2019年湖南医疗卫生考试难点解析——直肠癌有哪些临床表现

 一、病理

1.大体分型

(1)隆起型：好发于右侧结肠，特别是盲肠。

(2)浸润型：好发于左侧结肠。

(3)溃疡型：最常见的结肠癌类型。

2.结、直肠癌分期(Dukes1935)

A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。

B期：癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，无淋巴结转移。

C期：癌肿侵犯肠壁全层，但伴有淋巴结转移。

D期：癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。

3.转移方式:结肠癌最主要经淋巴转移，经血行转移多见于肝转移。也可通过直接浸润、腹膜种植转移。

二、临床表现

1.直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感，里急后重，排便不尽感，下腹痛。

2.癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。

3.肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时出现低位肠梗阻的症状。

4.直肠癌晓期：侵犯前列腺可发生尿频、尿痛;侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛;有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。

三、辅助检查

1.纤维结肠镜：高危人群首选使用纤维结肠镜检查，并可作为确诊的方法。

2.血清癌胚抗原(CEA)：用于术后判断预后和复发。

四、治疗

直肠癌手术方式的选择应根据癌肿所在部位大小、活动度、细胞分化程度、术前的排便 控制能力等因素综合判断。直肠癌向远端肠壁浸润一般不超过2cm，手术时要求切缘距肿块下缘2cm以上。直肠癌如伴发能切除的肝转移癌，应同时切除肝转移癌。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫。直肠癌侵犯膀胱，可行直肠和膀胱(男性)或直肠子宫和膀胱(女性)切除，称为全盆腔消扫。

1.局部切除术：包括经肛局部切除、骶后径路局部切除术。适用于早期瘤体小、T1期、分化程度高的直肠癌。

2.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：适用于腹膜折返以下的直肠癌。切除范围包括全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛周3～5cm的皮肤、皮下及全部肛门括约肌，于左下腹永久性乙状结肠单腔造口。

3.经腹直肠癌切除术(Dixon手术)：是目前应用最多的直肠癌根治术。适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，也有更近距离的直肠癌行Dixon手术的报道。要求作根治性切除，且远端切缘距癌肿下缘2cm以上，切除肿块及其系膜，行乙状结肠-直肠远端对端吻合。

4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartmann手术)：适用于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术，急性肠梗阻不宜行Dixond手术的直肠癌。