2019年湖南医疗招聘-麻醉学——腰椎间盘脱(突)出症的麻醉阻滞方法
来源：长理培训发布时间：2019-05-26 23:37:24
椎间盘突出引发之疼痛，又称椎间盘源性疼痛。近年来通过基础和临床研究，对其发生机理有了深入的新的认识。
本症多见于30～40岁男性，男与女之比为6～12：1，这与男性的社会劳动频率、强度有关。一般多为突然急性发病，常有外伤、过度劳动史。但反复地轻微外伤也可引起缓慢发病。后者常表现为劳累后出现症状，经休息后自行缓解或自愈，再劳累又复发，如此时轻时重，呈间歇性病程。
其疼痛性质为典型的根性神经痛，始为腰部酸痛、钝痛;逐渐由臀部放射至大腿后部、小腿外侧、足背、足趾及足底外侧，并伴有麻木或感觉异常。当咳嗽、喷嚏或活动时疼痛加剧。多数病例在间盘脱出的椎间隙旁有明显的压痛点，按压此处可引起或加重放射性疼痛。
1.椎间孔阻滞术：特别适用于门诊患者治疗。但必需确诊为侧方突出并确定突出的具体部位后施行，更能保证疗效。确定相应椎间隙之椎间孔，穿刺到位后，注入0.25%利多卡因或0.15%罗哌卡因8～10 ml，内含维生素B12 500 mg。对急性期患者，在第一个疗程内可在上述阻滞液中加地塞米松5 mg;慢性患者可加神经妥乐平3 ml。每周2～3次，5次为一疗程，平均需连续治疗4个疗程。统计表明：有效率为96.45;显效率达43%，远期随访5年，复发率为6%。
在治疗过程中发现如下规律，即在最初1～2次阻滞后就有明显的疼痛减轻，此后疼痛逐渐转移至臀及下肢腓神经支配区并渐渐消失，且疼痛早于麻木消失。
如治疗4个疗程效果不佳的病例，应进一步检查、定位，并应排除其他疾患。
2.骶管阻滞术：此术对L5～S1，L4～5椎间盘脱出症病例最适宜，用7号短针头于骶裂孔处垂直刺入骶腔内，快速、加压注入0.25%～0.5%利多卡因或0.15%罗哌卡因15 ml(体格高大者，最多可达18 ml)，内含维生素B12，地塞米松之混合液。每周2～3次，5次为一疗程。平均4个疗程。能收到良好的效果。也可与椎间孔阻滞术，按疗程交替施行。
3.局部痛点阻滞术：临床常见该症患者除病变椎旁有压痛点之外，而且在同侧梨状肌投影处、臀上皮神经处，腓总神经(相当阳陵泉穴处)、承山穴等下肢屈侧肌群处软组织出现压痛点，可同时对上述痛点，选择性或各点交替(或同时)用上述混合液每点1 ml给以阻滞。
4.硬膜外留置导管连续阻滞术：对病情严重或有条件住院治疗的患者，可采取础膜外留置导管法，置管前应作血、尿常规检查及必要的全身检查，并对患者、家属进行谈话、施术志愿书签字等法律性工作。
将导管尖端准确地留置于病变部椎间隙，每日两次注入0.5%利多卡因、地塞米松、维生素B12混合液10 ml。亦可采用PCEA 持续泵入加单次冲击注药每日二次，必要时患者可自控给药。在急性期，开始治疗初期，可在晚8时注入的混合液中加入杜冷丁10～20 mg或曲马多50 mg，以达到完善的止痛效果，有利于患者夜间睡眠。
根据病情决定导管留置时间，一般留置时间为3周，即达到基本治愈，拔管后对遗留的小腿部疼痛，再采用局部痛点阻滯。
大量临床病例发现，在治疗过程中，疼痛部位逐渐下移，常在下肢出现沿坐骨神经走行软组织限局性痛点，此时可追踪痛点进行局部(痛点)阻滞术。操作中必须使药液注射“到位”，即注药时患者有明显的胀感或向四周放散感，此种情况治疗后效果最佳。
当椎间孔阻滞一疗程/硬膜外留置导管治疗一周后，即辅以针灸刺激下肢相关穴位(如环跳、风市、委中、阳陵泉等)，每日一次，每次20分钟。能加速治愈、提高疗效、缩短疗程。
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