2018临床执业医师实践技能考试病例分析考题：十八

病历摘要

女性，50岁。多关节肿痛12个月。

患者12个月前开始无明显原因出现全身多个关节肿胀、疼痛。关节疼痛以双手指关节和腕关节为主，伴有明显晨僵，时间大于1小时，3个月前曾到医院检查，诊断为"关节炎"（具体不详），未予治疗。病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡、光过敏，大小便及睡眠均正常。既往体健，无胃病和痔疮史。无烟酒嗜好，不偏食。子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：T36℃，P86次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见皮疹和出血点。浅表淋巴结未触及肿大。结膜略苍白，巩膜无黄染。甲状腺不大、双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双下肢未水肿，双手腕关节肿胀，压痛阳性，双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性，余关节无异常。

实验室检查：血常规：Hb 80g/L，WBC 7.5×109/L，Plt 345×109/L。尿常规（－）。类风湿因子110IU/ml（正常值0～20IU/ml）。抗环胍氨酸肽抗体60RU/ml（正常值0～5 RU/ml）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断及诊断依据

9分

（一）初步诊断

类风湿性关节炎

3分

（二）主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

1．中年女性。

0.5分

2．多关节、小关节、对称性关节肿痛。

1分

3．晨僵大于1小时。

1.5分

4．轻度贫血貌，结膜略苍白。双手2、3掌指关节、腕关节肿胀、压痛阳性。

1.5分

5．类风湿因子阳性，抗环胍氨酸肽抗体阳性。血常规示贫血和血小板增高。

1.5分

二、鉴别诊断   

4分

1．骨关节炎

2分

2．血清阴性脊柱关节病

1分

3．系统性红斑狼疮

1分

三、进一步检查

5分

1．粪隐血。

1分

2．骨髓检查和铁染色。

1分

3．双手部 X线片。

1分

4．HLA-B27。

1分

5．抗核抗体，Coombs试验。

1分

四、治疗原则  

4分

1．应用非甾体类抗炎药缓解症状。

2分

2．应用改变病情抗风湿药治疗。

1分

3．免疫及生物治疗。

1分