2018临床执业医师实践技能考试病例分析考题：十六

病历摘要

女性，20岁。水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。

患者5天前无明确诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉水样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性胀痛伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊，自觉尿量较前减少，约500ml/d。发病以来无发热、皮疹及关节疼痛，无腹痛、腹泻，食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周曾因发热、咽痛外院诊断为"急性扁桃体炎"，给予青霉素抗炎1周，症状好转。无高血压、肝炎、结核病史。父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。

查体：T36.7℃，P90次／分，R20次／分，BP170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓苔，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规；Hb 112g/L，RBC 3.51×1012/L，WBC 6.9×109/L，N 0.75，Plt 285×109/L。尿常规：Pro（＋＋），RBC满视野/HP，WBC 5～8/HP，颗粒管型4～6个/ HP，尿蛋白定量1.8g/d，血Cr 8.8μmol/L，BUN 9.8mmol/L，Alb34g/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断及诊断依据

9分

（一）初步诊断

急性肾小球肾炎

2.5分

肾性高血压

0.5分

（二）主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

1．急性肾小球肾炎：

（1）青年女性，急性起病。

1分

（2）发病2周前有上呼吸道感染史。

1分

（3）肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高。

1.5分

（4）尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮质血症。

1.5分

2．肾性高血压：青年女性，肾脏疾病之后出现头痛、血压升高，无高血压家族史。

1分

二、鉴别诊断

4分

1．急进性肾小球肾炎

2分

2．系膜增生性肾小球肾炎

0.5分

3．膜增生性肾小球肾炎

0.5分

4．全身性疾病肾脏损害（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等）

1分

三、进一步检查

5分

1．监测肾功能。

1分

2．尿相差显微镜。

0.5分

3．抗链"O"、补体C3、乙肝两对半、抗核抗体谱，抗GBM抗体。

2分

4．双肾B超。

1分

5．必要时行肾穿刺活检。

0.5分

四、治疗原则

4分

1．卧床休息、限制水盐及蛋白质的摄入。

1分

2．感染灶的治疗。

0.5分

3．对症治疗：利尿、降压。

2分

4．必要时透析治疗。

0.5分