2018临床执业医师实践技能考试病例分析考题：六

病历摘要

男性，47岁。反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴活动后气促3天。

患者2年前因受凉出现咳嗽、咳白色黏痰，伴喘息，无咯血、发热、盗汗、胸痛，当地医院诊断为"肺部感染"，予抗炎、平喘等治疗后好转。此后，每于季节或气候变化、受凉或接触宠物、油烟等刺激物后症状可反复，脱离刺激性物质或经抗炎、平喘治疗可好转。缓解期如常人。3天前患者接触香水后喘息再发。稍事活动即感气促，夜间严重，需半卧位休息、无咳嗽、咳痰、发热。本次发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重无变化。平素体健。吸烟30余年，20支／日。已戒烟1年。偶饮酒。配偶和子女体健。患者的母亲、妹妹有类似疾病。

查体：T36.6℃，P102次／分，R26次／分，BP118/70mmHg。端坐位，表情焦虑，言语断续。皮肤潮湿，精神差，张口呼吸，口唇无明显发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓略呈桶状，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音，心界正常，心率102次／分，律齐，心音有力，未闻及杂音。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规 WBC6.26×109/L，N0.62，E0.12。肝肾功能未见异常。动脉血气分析（未吸氧）pH7.47，PaO270mmHg，PaCO231 mmHg，HCO3－22.4mmol/L，SaO292%。胸部正侧位片提示："双肺透亮度增加，双肺纹理稍增多"。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

2分

支气管哮喘急性发作期（仅答出"支气管哮喘"得1分）

2分

二、主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1．中年男性，慢性病程。

1分

2．复发性咳嗽、喘息。与冷空气、变应原、理化因素以及呼吸道感染有关。脱离刺激性物质或经抗炎、平喘治疗病情可好转。缓解期如常。

1分

3．有家族遗传病史。

0.5分

4．查体：呼吸频率增加，端坐呼吸，可闻及散在哮鸣音。

0.5分

5．血嗜酸性粒细胞比例增高。

0.5分

6．胸部影像学检查提示：双肺透亮度增加、双肺纹理稍增多。

1分

7．血气分析：pH7.47，SaO292%。

0.5分

三、鉴别诊断

4分

1．慢性阻塞性肺疾病

2分

2．变态反应性肺浸润

1分

3．心源性哮喘

1分

四、进一步检查

6分

1．肺功能检查，包括通气功能检测、支气管舒张试验或PEF变异率。

2分

2．特异性变应原检测。

2分

3．血IgE。

1分

4．心电图、超声心动图。

1分

五、治疗原则

5分

1．脱离发病环境及变应原。

1分

2．缓解哮喘发作症状，可选择β2受体激动剂，抗胆碱药、茶碱类药物。

2分

3．控制呼吸气道炎症，可选择糖皮质激素、白三烯调节剂。

1分

4．哮喘健康教育。

1分