2019公卫执业医师考试备考考点资料:心脏听诊

 实践技能考试时，心脏听诊在心脏检查中占有重要地位，常可获得重要的诊断资料。心脏昕诊重点应注意心率、心律、心音、杂音和额外心音等，通过对其特征的分析，判断心脏的病理生理状况。心脏听诊时，环境应保持安静，检查者思想要高度集中。被检查者取仰卧位，也可采取坐位，必要时可改变体位，如左侧卧位听取心尖部的杂音等。

　　1.心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜关闭和开放时所产生的声音，沿血流方向传导到前胸壁的一定部位，在该处听诊时最清楚，称为该瓣膜的昕诊区。各瓣膜听诊区的部位与相应瓣膜口在胸壁上的投影的位置见图1—15。 　　(1)二尖瓣区：在心尖搏动最强点，即心尖区，大多数人位于第5肋间左锁骨中线内侧。 　　(2)肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。 　　(3)主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。 　　(4)主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。 　　(5)三尖瓣区：在胸骨下端左缘(胸骨左缘第4、5肋间)。 　　2.听诊顺序：心脏各瓣膜的听诊顺序通常按心脏各瓣膜病变好发部位的顺序进行，即：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区(或二尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区)。无论何种顺序均应以不遗漏听诊区为准。 　　3.听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。 　　(1)心率：为每分钟心脏搏动的次数。正常成人在安静状态下心率为60～100次／分。 　　成人心率超过100次／分或婴幼儿超过150次／分，称为窦性心动过速。可见于健康人体力劳动、运动、兴奋或情绪激动时以及进餐后；病理情况下，常见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌炎、心功能不全和使用肾上腺素、阿托品等药物后。 　　成人心率低于60次／分，称为窦性心动过缓。可见于长期从事重体力劳动的健康人和经常从事锻炼的运动员；病理情况可见于颅内高压、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症以及使用强心苷、奎尼丁或普萘洛尔等药物过量。 　　(2)心律：为心脏搏动的节律。正常人体心律基本是规则的，由于某些生理和病理因素的影响，心律可发生变化，出现各种心律改变。①窦性心律不齐：常见于部分健康青年，表现为吸气时。频率增快，呼气时减慢，深呼吸时更明显，屏气时心律变为整齐，听诊时可听到期前收缩。②过早搏动：简称早搏，亦称期前收缩，为听诊时在原来整齐规律的心律中突然提前出现一次心脏搏动，继之有一较长的代偿间歇。，如果在一段时间内，每个正常心搏后都有一个过早搏动，称为二联律；若每两个正常心搏后都有一个过早搏动，或每个正常搏动后都连续出现两个过早搏动，称为三联律。过早搏动可见于正常人，但更常见于心脏病患者。正常人情绪激动、过劳、酗酒、吸烟、喝浓茶或咖啡等可以引起早搏。各种心脏病、奎尼丁及强心苷等药物的毒性作用、电解质紊乱(尤其是低血钾)、心脏手术、心导管检查等都可以引起早搏，早搏亦可见于自主神经功能失调；二联律、三联律则常见于心肌疾病及强心苷中毒等。③心房颤动：听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率(脉搏短绌)，常见于二尖瓣狭窄、冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进症等。 　　(3)心音：为心脏各瓣膜关闭与开放时所产生的声音。①第一心音：心室收缩开始时，房室瓣膜(二尖瓣、三尖瓣)骤然关闭所引起的震动产生，标志着心室收缩期开始。第一心音特点为音调较低钝、音响较强、时相较长，在心尖部最强且清晰，与心尖搏动同时出现。②第二心音：心室舒张开始时，主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭所引起的震动产生，标志着心室舒张期的开始。第二心音特点为音调较高而清脆、音响较第一心音弱、时相较短，在心底部(胸骨左、右缘第二肋间隙)最响。③第三心音：心室快速充盈期，血液自心房冲击心室壁，使心室壁、腱索和乳头肌震动产生。第三心音特点为音调低、音响弱、时相短，出现在舒张早期第二心音之后，局限在心尖部或其内上方，左侧卧位、深呼气时较清晰；在部分正常儿童及青少年中可听到；40岁以上的人，如听到第三心音，多属病理现象，常提示心功能不全。④第四心音：出现在舒张晚期、第一心音之前，特点为音调低、音响很弱，听诊部位在心尖部及其内侧，属于病理性心音。第一心音和第二心音的判别：①第一心音音调较第二心音低，时相较长，在心尖部最响亮；第二心音时相较短，在心底部较响；②第一心音至第二心音的距离较第二心音至第一心音的距离短；③心尖搏动或颈动脉搏动与第一心音同步，可利用其判别；④如在心尖部难以判别时，可先在心底部区分第一心音和第二心音，再将听诊器体件逐渐移向心尖部，边移边默诵第一心音和第二心音的节律，进而确定心尖部的第一心音和第二心音。