【备考资料】2019乡村执业助理医师脑血管疾病的治疗原则、预防、转诊考点

 【考频指数】★★★ 

      【考点精讲】    一、治疗原则    1.短暂性脑缺血发作：积极治疗，防止发生脑梗死    积极治疗危险因素——高血压、血脂异常、心脏病、糖尿病、脑动脉硬化。    抑制血小板聚集——肠溶阿司匹林，75——100mg，1次/日；双嘧达莫50——100mg，3次/日；氯吡格雷75mg，1次/日等。    扩溶治疗——低分子右旋糖酐500ml静滴，1次/日，医学|教育网14天为1疗程。    抗凝治疗——无出血疾患禁忌，可用。肝素、双香豆素等。    扩血管治疗——培他定、桂利嗪、氟桂利嗪（西比灵）等。    活血化瘀中药——丹参、川芎、桃仁、红花等。    2.脑梗死：控制脑水肿，改善脑循环。    一般治疗——监测生命体征（尤其是血压），卧床休息，保持呼吸道畅通，注意水、电解质的平衡。    控制脑水肿——脱水降颅压：20%甘露醇 125——250ml，2——4次/天，3——7天；呋塞米、白蛋白、甘油果糖和β-七叶皂苷钠等。    改善脑血液循环——    ①溶栓治疗：6小时以内，尿激酶、纤溶酶原激活物(t-PA)；    ②降纤治疗：12小时以内，巴曲酶、降纤酶或蚓激酶、蝮蛇抗栓酶；③抗凝治疗：不完全性缺血性卒中，椎-基底动脉血栓者早期应用，肝素、双香豆素、华法林；    ④抗血小板药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷；    ⑤扩容：低分子右旋糖酐。    脑神经营养、代谢药及脑神经保护剂——吡拉西坦或奥拉西坦、胞磷胆碱、细胞色素C、辅酶A和B族维生素。    中医药治疗——以活血化瘀兼以理气为主，如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂。    3.脑出血：挽救患者的生命，预防各种并发症，使患者顺利度过急性期。    保持安静和卧床休息，监测生命体征；    保持呼吸道通畅，必要时做气管切开；    保持营养和水、电解质平衡；    脱水降颅压；    控制血压；    防治并发症——肺部感染，要勤翻身和防止产生压疮，对症应用抗生素；    外科治疗——出血量在30ml以上，或有偏瘫、昏迷者；    微创血肿清除术——费用低、适应证宽、损伤小、禁忌证少和患者恢复快等特点。适应证：颅内性血肿幕上＞30ml、幕下或丘脑＞10ml、脑室内出血（除脑干出血、脑干功能衰竭者外）。    二、转诊指征    1.医学|教育网对初次短暂发作或近1——2周内频繁发作的TIA患者。    2.初发脑血栓形成或脑栓塞急性期者。    3.怀疑有腔隙性脑梗死，需进一步检查。    4.生命征不稳定者。    5.有严重的并发症/合并症者。    6.对原发性疾病在本单位不能有效处理者。    7.怀疑或诊断脑出血者。    8.患者或家属积极要求到上级医院就诊的患者。    康复内容主要包括：运动功能、感觉功能、认知和情绪、语言交流等。    附：2019乡村全科助理医师大纲新增内容——蛛网膜下腔出血    一、概述（常见病因）    蛛网膜下腔出血（SAH）是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔所致。医学|教育网引起SAH的病因主要是颅内动脉瘤和动静脉畸形，其中以动脉瘤最为常见。另外，能引起脑出血的病因也能引起本病，如高血压动脉硬化症、血液病等。    二、临床表现    任何年龄均可发病，但以青壮年常见。发病前常有明显读因，如剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽等，多数是突然发病，表现有剧烈全头痛、意识障碍、呕吐和脑膜刺激征及血性脑脊液。多数病人无明确脑功能障碍的定位体征，瘫痪少见。    三、诊断（鉴别诊断）    诊断要点包括：①突发剧烈头痛及呕吐；②脑膜刺激征阳性，伴或不伴有意识障碍；③医学|教育网无局灶性定位体征；④血性脑脊液；⑤脑CT证实脑池和蛛网膜下腔有血样高密度征象。应对引起SAH的各种常见病因进行鉴别。    四、治疗原则    该病病人应绝对卧床休息，避免情绪激动和用力，维持水和电解质平衡，医学|教育网保持生命体征稳定。控制血压在正常或稍偏低水平，控制颅内压增高可用20%甘露醇和呋塞米（速尿），止血药可用6-氨基己酸、止血芳酸、止血敏等，防止和治疗脑血管痉挛可使用尼莫地平。对于动脉瘤引起的出血可采用外科手术或介入治疗。    【进阶攻略】    治疗原则是需要准确掌握的，有助于抓住时机，挽救生命，常出A1型题。    【易错易混淆辨析】    溶栓治疗：6小时以内；    降纤治疗：12小时以内。