2020《循环系统疾病病人的护理》复习讲义：慢性心力衰竭(二)

 四、治疗原则

1.减轻心脏负担

(1)休息：是减轻心脏负担的主要措施。

(2)饮食：水肿明显时应限制水的摄入量。

(3)吸氧：给予持续氧气吸入，流量2～4L/min，增加血氧饱和度，改善呼吸困难。

(4)利尿剂：是治疗心衰首选药物，减轻心脏前负荷 。常用的利尿剂包括：①排钾利尿剂：如氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺等，。排钾利尿剂主要不良反应是可引起低血钾，应补充氯化钾或与保钾利尿剂同用。噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，大剂量长期应用可影响胆固醇及糖的代谢，应严密监测。②保钾利尿剂：如螺内酯、氨苯蝶啶，常与排钾利尿剂合用，加强利尿减少排钾。

2.扩血管药物：通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷;通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。

(1)扩张小静脉制剂临床上以硝酸酯制剂为主。如硝酸甘油，每次0.3～0.6mg舌下含服，可重复使用，重症病人可静脉点滴;硝酸异山梨醇(消心痛)2.5～10mg舌下含化，每4小时一次或5～20mg口服，每日3～4次。

(2)扩张小动脉制剂的药物种类很多，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的卡托普利、贝那普利;α1受体阻滞剂如哌唑嗪等，直接舒张血管平滑肌的制剂如双肼屈嗪等。

3.正性肌力药物：是治疗心力衰竭的主要药物。具有增强心肌收缩力作用，适于治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。

洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。

(1)适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。

(2)禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌。

(3)常用制剂包括：地高辛为口服制剂，维持量0.25mg，1次/日;西地兰(毛花苷C)为静脉注射制剂，24小时总量0.8～1.2mg。适用于急性心衰或慢性心衰加重时，尤其适用于心衰伴快速心房顫动者。

(4)洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。易导致洋地黄中毒的情况主要包括：肾功能不全、低血钾、严重缺氧、急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌损害、年老等情况。

常见毒性反应包括：

胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。

神经系统表现：视力模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。

心血管系统表现：是较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最为常见，常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。

长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则。

若：心电图ST段出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险，此时并不一定说明洋地黄中毒。

4.改善预后

(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI类)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 属于补充内容，但此药目前属于首选。

作用：改善血流动力学，改善预后(首选)

逆转左心室肥厚，降低死亡率。

(2)β受体阻滞剂：常用药物有卡维地洛、美托洛尔等。但β受体阻滞剂确实有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。仅小剂量应用于以舒张功能不全为特征的轻、中度心力衰竭的治疗。此类药物患有支气管痉挛性疾病、心动过缓、Ⅱ度及以上房室传导阻滞的病人禁用。