临床执业医师实践技能第二站真题四

 脉搏检查

检查脉搏主要使用触诊法，常选择桡动脉进行，其他备选动脉有肱动脉、股动脉及颈动脉等;

具体检查方法为：以示指、中指、环指的指腹，置于患者腕部桡动脉处，并以适当压力触诊桡动脉搏动。

注意事项：

触诊时间至少 30 秒钟，并计算被检者脉率，同时感受脉搏的强度、节律以及有无异常变化等。检测一侧脉搏后，需同时检测另一侧桡动脉，以此做对比检查。

呼吸频率检查

呼吸频率检查主要通过视诊来进行，检查前要告知被检者取舒适体位，保持平静呼吸，以便观察。

检查时，要注意被检者呼吸运动的频率和节律;正常情况下成年男性和儿童以腹式 呼吸为主;成年女性以胸式呼吸为主，呼吸频率为 12~20 次/每分钟，呼吸与脉搏比为 1:4。

四肢、关节检查

被检者平躺于检查床上，检查者分别活动其肘关节、腕关节、指关节，检查时应注意对比检查关节活动是否受限，局部有无肿痛，肌肉有无萎缩、关节有无畸形、杵状指、反甲等。

检查下肢时，应注意屈曲被检者膝关节，正常情况下膝关节屈曲可达 120~150°，内旋 10°，外旋 20°,同时检查下肢有无水肿、关节有无肿痛、畸形(膝内、外翻)、静脉曲张等。

浮髌试验检查

检查时，被检者取平卧位，下肢伸直放松，检查者一手虎口卡于膝关节髌骨的上极，并施加一定压力，另一手示指按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与骨面有碰触感，松手时髌骨浮起，即为浮髌试验阳性。常提示关节积液量大于 50ml。

浮髌试验的原理

检查浮髌试验时，检查者一手虎口卡于膝关节髌骨的上极，并加压压迫髌上囊，这样做的目的是可以使关节液集中于髌骨的下方，当另一手示指按压髌骨时，易于感受到明显的浮动感，以提高检出率。

【?号题】 6 月 19 日 第二站：锁骨上淋巴结检查 胸(肺)叩诊 腹壁反射 问题：1、心音;2、心音在哪里听诊最清晰。进入讨论>>

锁骨上窝淋巴结检查方法，

检查锁骨上窝淋巴结时：考生双手四指并拢，由浅入深进行滑动触诊即可。

胸部叩诊

包括对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度等检查。

1. 对比叩诊主要检查有无异常叩诊音。从第二肋间开始，左右对比，上下对比，自上而下， 逐个肋间进行叩诊。叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行。正常肺野叩诊呈清音。心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音，肝脏和心脏部位叩诊呈实音，胃泡区叩诊呈鼓音。叩诊肺野时若出现浊音、实音、过清音或鼓音，则视为异常叩诊音。

(1) 浊音或实音：肺大面积含气量减少或不含气的病变，如大叶肺炎、肺不张、肺肿瘤等; 胸膜增厚或胸腔积液(实音)等。

(2) 过清音：肺含气量增多，如肺气肿、肺充气过度(哮喘发作)。

(3) 鼓音：叩诊部位下方为气体所占据，主要见于气胸，偶见于靠近胸壁的直径>3～4cm 的空洞或空腔。

2. 肺界叩诊通常检查锁骨中线和肩胛下角线上的肺下界。叩诊音由清音区移向浊/实音区时

为肺下界。

(1) 正常肺下界：右锁骨中线第 6 肋间、左右腋中线第 8 肋间、左右肩胛下角线第 10 肋间，体型瘦长者可下移一个肋间，体型肥胖者可上移一个肋间。左锁骨中线上有心脏影响， 不检查肺下界。

(2) 肺下界检查异常：肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈肌瘫痪、肝脏肿大等。单侧肺下界下移常见于气胸，双侧下移常见于阻塞性肺气肿。

(3) 肺底移动度：先于平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊， 清音转为浊音作一标记。恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，标记。两标记之问的距离即为肺下界移动度。正常为 6～8cm.肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺问质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。

腹壁反射

被检者仰卧位，下肢稍弯曲，使腹壁完全松弛，用钝器械由外向内分别轻划左右腹壁肋缘下、脐水平和腹股沟上的皮肤。观察相应部位腹肌收缩和脐部有无移位。

注意事项

检查腹壁反射时，用钝器是由外向内轻划腹壁皮肤。其中肋缘下腹壁反射中枢位于 胸髓的第 7~8 节;脐水平位于胸髓的第 9~10 节，下腹壁反射中枢位于胸髓的第 11~12 节。

一侧腹壁反射减弱或消失：见于锥体束损害，如一侧大脑半球病变、硬化症等。一

侧腹壁反射亢进：见于偏侧型舞蹈病。

双侧腹壁反射亢进：见于帕金森病、舞蹈病等锥体外系统疾患。

双侧腹壁反射减弱或消失：多无病理意义，可见于老年人、经产妇、腹壁脂肪过多、腹壁松弛或某些腹腔疾患，如腹膜炎、腹水等。

第一心音，在心尖部位(二尖瓣听诊区)听诊最清晰;第二心音，在胸骨右缘第二肋间(主动脉瓣听诊区/肺动脉瓣听诊区)听诊最清晰。

第二站(操作)基本操作技能

【1 号题】 6 月 18 日 第二站：上臂开放性伤口止血加固定。进入讨论>>

急救外固定方法

1. 上臂骨折现场急救外固定

固定前，先在伤侧肢体上覆盖医用棉垫，然后将夹板放置在肢体的外侧，并用绷带固定; 固定时注意：先固定远折端，再固定近折端，以减少患肢充血水肿。绷带松紧度以能够上下移动 1cm 为宜。

完成上述步骤后，用一条三角巾折叠成“燕尾式”，将前壁屈曲悬吊于胸前，以保持前壁功能位，然后再用另一条三角巾将患肢固定于胸廓，最后在对侧腋下打结固定即可。

【22 号题】 6 月 18 日 第二站：拆线 进入讨论>> 伤口拆线

首先揭开胶布，移去切口敷料，将其放置在盛污物的治疗碗中。然后观察伤口情况。 观察时要向考官口述以下内容：“患者伤口愈合良好，局部组织未见红、肿、脓性分泌物等炎症反应，可以行伤口拆线处理。”

口述后，选用碘伏棉球由内向外消毒伤口、缝线及周围的皮肤。在消毒时，一只镊子仅用于传递换药碗中物品，另一镊子专用于接触伤口，一共消毒两遍，消毒范围为伤口周围皮肤 3～5cm 的区域。

消毒完成后，用镊子轻轻向上提起线结，使埋于皮肤的缝线露出;另一手，用线剪将新露出缝线剪断，随即向伤口方向轻轻抽出缝线。

拆线时，动作要轻柔，不可将结头两端的线同时剪断，以防缝线存留皮下。若需要保留伤口有一定张力时，可间断拆线。

拆完缝线后，检查切口愈合情况，再重新消毒伤口一次。

盖以敷料，再以胶布固定，贴胶布方向，与肢体或躯干长轴垂直，长短适宜。

【23 号题】 6 月 18 日 第二站：单侧鼻导管吸氧 进入讨论>> 吸氧术

操作前，要带好帽子、口罩、向考官口述洗手。

操作者将所用物品携至床旁，向病人解释操作目的，取得病人同意后，取手电筒检查患者双侧鼻腔，观察鼻腔粘膜有无感染、出血等异常情况;确认无异常情况后，取无菌棉签放入生理盐水中浸润，用于清洁病人鼻腔，注意，每侧鼻腔只用一个棉签。

清洁病人鼻腔后，安装氧气湿化瓶，先将湿化瓶上的氧气输入接口与中心供氧装置连接， 然后用无菌纱布持“湿化管”进行连接，连接以后，再将无菌生理盐水缓缓倒入湿化瓶中， 只需倒满瓶身的 1/3～1/2 即可，同时安装好瓶身待用。注意此时不要打开氧流量开关。

连接鼻塞式吸氧管：

安装好氧气湿化瓶后，打开一次性吸氧管包装袋，找到吸氧管末端的接口，与湿化瓶左侧的氧气输出口连接，然后打开氧流量开关，调节流量(每分钟 2～4L);完成上述步骤后， 检查吸氧管是否通畅，将吸氧管放入装有无菌生理盐水的治疗碗中，若有气泡溢出，表示吸氧管通畅，若无气泡溢出则表示吸氧管阻塞，需要及时更换吸氧管。确认无误后，再将吸氧管的鼻塞缓缓插入病人鼻腔，调整吸氧管的松紧度，协助病人整理好衣物，询问病人感受， 交代注意事项。

鼻导管式吸氧法，鼻导管吸氧与上述介绍的吸氧方法步骤相同，只是插入鼻腔的深度不 同，需要注意的是鼻导管插入的估算长度为：鼻尖至耳垂或外耳道口距离的 2/3，这个深度， 位置达到了病人的鼻咽部，而其他吸氧法只需插入到鼻前庭即可;相比而言，鼻导管式吸氧法由于插入位置过深，病人耐受性要相对差一些。

【24 号题】 6 月 18 日 第二站：双侧鼻导管吸氧 进入讨论>> 吸氧术

操作前，要带好帽子、口罩、向考官口述洗手。

操作者将所用物品携至床旁，向病人解释操作目的，取得病人同意后，取手电筒检查患者双侧鼻腔，观察鼻腔粘膜有无感染、出血等异常情况;确认无异常情况后，取无菌棉签放入生理盐水中浸润，用于清洁病人鼻腔，注意，每侧鼻腔只用一个棉签。

清洁病人鼻腔后，安装氧气湿化瓶，先将湿化瓶上的氧气输入接口与中心供氧装置连接， 然后用无菌纱布持“湿化管”进行连接，连接以后，再将无菌生理盐水缓缓倒入湿化瓶中， 只需倒满瓶身的 1/3～1/2 即可，同时安装好瓶身待用。注意此时不要打开氧流量开关。

连接鼻塞式吸氧管：

安装好氧气湿化瓶后，打开一次性吸氧管包装袋，找到吸氧管末端的接口，与湿化瓶左侧的氧气输出口连接，然后打开氧流量开关，调节流量(每分钟 2～4L);完成上述步骤后， 检查吸氧管是否通畅，将吸氧管放入装有无菌生理盐水的治疗碗中，若有气泡溢出，表示吸氧管通畅，若无气泡溢出则表示吸氧管阻塞，需要及时更换吸氧管。确认无误后，再将吸氧管的鼻塞缓缓插入病人鼻腔，调整吸氧管的松紧度，协助病人整理好衣物，询问病人感受， 交代注意事项。

鼻导管式吸氧法，鼻导管吸氧与上述介绍的吸氧方法步骤相同，只是插入鼻腔的深度不同， 需要注意的是鼻导管插入的估算长度为：鼻尖至耳垂或外耳道口距离的 2/3，这个深度，位置达到了病人的鼻咽部，而其他吸氧法只需插入到鼻前庭即可;相比而言，鼻导管式吸氧法由于插入位置过深，病人耐受性要相对差一些。

【30 号题】 6 月 17 日 九江市 第二站：肩胛部包块切除及缝合，提问是为什么不能缝合的过浅，因为缝合过浅会就有死腔，容易积血，完成伤口愈合不良，缝合的宽度及间隙，宽度 5 毫米，间隙 1 厘米，缝线的三点一线是什么。进入讨论>>

帽子、口罩、刷手(

消毒-铺单-麻醉(2%利多卡因)-装刀片-切开【用拇指和示指在切口两侧固定皮肤)：在模具上作皮肤切开，执刀方法正确;切开的手法正确(垂直下刀，水平走刀，垂直出刀)】- 切口整齐-缝合(垂直进针，不留死腔)-打结-对皮-消毒-贴敷料(后两个手册无评分)。

【34 号题】 6 月 17 日 第二站：浅表静脉的穿侧 问题 股动脉穿刺为什么要斜行进针。

进入讨论>>

肘部浅静脉穿刺

首先在采血部位的近心端，用止血带绕扎肢体，使穿刺部位的静脉充盈。然后用碘伏棉球在穿刺部位由内向外常规消毒皮肤 2～3 遍。

左手固定好患者肢体，右手持注射器，针头斜面向上，沿静脉走行，朝近心端呈 30～45 度角缓慢进针，进入静脉后回抽注射器，抽出暗红色血液表示穿刺成功。

抽取需要的血量后，左手松开止血带，迅速拔针，同时用消毒棉球压迫穿刺点 3～5 分钟， 最后将标本送检即可。

静脉穿刺时，为什么要斜行穿刺? 答：为了减少穿刺后局部渗血。

【37 号题】 6 月 17 日 第二站：腹部拆线。进入讨论>> 伤口拆线

首先揭开胶布，移去切口敷料，将其放置在盛污物的治疗碗中。然后观察伤口情况。 观察时要向考官口述以下内容：“患者伤口愈合良好，局部组织未见红、肿、脓性分泌物等炎症反应，可以行伤口拆线处理。”

口述后，选用碘伏棉球由内向外消毒伤口、缝线及周围的皮肤。在消毒时，一只镊子仅用于传递换药碗中物品，另一镊子专用于接触伤口，一共消毒两遍，消毒范围为伤口周围皮肤 3～5cm 的区域。

消毒完成后，用镊子轻轻向上提起线结，使埋于皮肤的缝线露出;另一手，用线剪将新露出缝线剪断，随即向伤口方向轻轻抽出缝线。

拆线时，动作要轻柔，不可将结头两端的线同时剪断，以防缝线存留皮下。若需要保留伤口有一定张力时，可间断拆线。

拆完缝线后，检查切口愈合情况，再重新消毒伤口一次。

盖以敷料，再以胶布固定，贴胶布方向，与肢体或躯干长轴垂直，长短适宜。

【38 号题】 6 月 17 日 第二站：腹腔穿刺。进入讨论>>

腹腔穿刺术;以脐与髂前上棘连线，中外 1/3 交点处穿刺为例。术前准备

1. 术前嘱咐患者排尿，以防止术中穿刺损伤膀胱;并告知穿刺目的;

2. 协助患者取平卧位，暴露穿刺部位;

3. 操作者戴好帽子、口罩、洗手、带无菌手套。

首先作常规皮肤消毒：以穿刺点为圆心，向外周作环形消毒，消毒范围为直径 15cm 的区域，一共消毒三遍。消毒完成后，覆盖无菌洞巾，选用 2%利多卡因从皮肤至腹膜壁层做局部浸润麻醉。局麻后，右手持针，左手固定穿刺点皮肤;先垂直进针至皮下，然后倾斜 45°～60°角进针

1～2cm，最后再垂直刺于腹膜层，当针锋抵抗感消失时，表明穿刺成功;此时助手用止血

钳固定针管;再连接注射器缓慢抽取腹水送检;待抽液结束后，拔出穿刺针，并按压穿刺点

5 分钟，最后用胶布固定即可

腹腔穿刺时进针方法有严格要求;首先垂直进针至皮下，然后将穿刺针倾斜 45～60° 斜行进针 1～2cm，最后再垂直进针至腹膜层;这样做的目的是因为：患者腹腔内存有积液， 会导致腹腔内压力增大，若沿笔直的路径进针，穿刺后腹腔内的积液会沿针孔外溢，因此在

实际操作中要严格按照上述方法进行穿刺。

【47 号题】 6 月 17 日 广东 第二站： 左上臂 加压包扎止血 和三角 巾固定 提问; 哪些部位出血可以按压止血? 止血带种类? 进入讨论>>

止血(有活动性出血-止血带[止血带处垫棉垫，控制出血，动脉摸不到为宜];无-省略此部) 伤口处理(口述去除伤口周围污垢，棉垫覆盖，粘贴即可)

固定(三角巾固定，先叠[红领巾]再包，如有骨折则需要夹板固定)

完成上述步骤后，用一条三角巾折叠成“燕尾式”，将前壁屈曲悬吊于胸前，以保持前壁功能位，然后再用另一条三角巾将患肢固定于胸廓，最后在对侧腋下打结固定即可。

止血方法

1. 加压包扎法：是最常用的包扎方法;先用无菌敷料覆盖伤口，再用绷带加压包扎即可。

2. 填塞止血法：先用无菌敷料填塞在伤口内，再用绷带或三角巾加压包扎，常用于颈部、四肢、臀部较深的伤口。

3. 指压止血法：可手指压迫出血血管的近心端，使血管闭合阻断血流，达到止血的目的，适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。

4. 止血带止血法：适用于四肢大血管破裂出血或经其他急救止血无效者。常选用橡皮管作为止血带。上止血带前，先将患侧肢体抬高 2～3 分钟，以增加回心血量;止血带的位置应靠近伤口的近心端，上肢在上臂上 1/3 处，下肢一般在大腿中上 1/3 处，手指在手指根部。

绕扎止血带时，先在绕扎处放置棉垫，然后将止血带缠绕患肢 2～3 圈，松紧程度以控制出血，不能触摸远端的浅表动脉为宜。

完成上述步骤后，记录绕扎止血带的时间，原则上每隔 60 分钟放松止血带一次，每次放松时间为 3 分钟，松开止血带之前应先用手指压迫出血动脉的近端。上止血带总的时间一般不要超过 4 个小时。

【50 号题】 6 月 18 日 第二站：操作是简易呼吸机。进入讨论>> 简易呼吸器的使用

首先，在操作前应使患者去枕平卧，用无菌纱布清除患者口鼻分泌物，保持呼吸道通畅， 然后使用“仰头举颏法”开放患者气道。仰头举颏法已在《心肺复苏》中介绍过，这里不再赘述。

完成上述步骤后，由助手将简易呼吸器尾端的氧气管与中心供氧装置连接，调整氧流量在 8～10 升/分钟。

然后，操作者站于患者头顶处，一手以“EC”手法固定面罩，另一手有规律地捏放气 囊，使氧气通过“单向气流活瓣”进入病人肺部，每次送气量约 500～600ml，捏放气囊的频率为每分钟 16～20 次;在操作过程中，要观察患者胸廓是否随捏放气囊而相应有所起伏， 以规律的胸廓起伏或由助手做胸部听诊有无呼吸音，来判断简易呼吸器给氧是否有效。

【?号题】 6 月 18 日 第二站：脊椎损伤搬运。进入讨论>> 搬运方法演示

首先将伤者两下肢伸直，两手相握放在身前，以便保持脊柱伸直位;

三人站立患者同一侧，同时用力平抬患者头颈、躯干及下肢，使伤员成一整体，平直的托至担架上。特别注意不要使患者躯干呈屈曲或扭转体位时搬运。

对颈椎损伤的患者，要有专人托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引。注意!在平放伤员时， 搬运人员应同步放下。

[讲义编号 NODE70430200240100000103：针对本讲义提问]

固定患者：

将患者搬运至担架后，分别在患者的【胸、上臂水平】、【腰、前臂水平】、【大腿水平】和【小腿水平】用松紧带将其固定于硬质担架上，使患者不能左右移动，最后再用颈托或沙袋固定头颈部即可。

【?号题】 6 月 18 日 第二站：穿手术衣，戴手套。进入讨论>>

(一)包背式手术衣

先核对手术衣的消毒日期，然后拿住手术衣衣领的中部，用双手分别提起衣领两端，将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前。巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口。

戴无菌手套，用手内捏住手套套口的反折部，将手套取出，先用左手插入手套内，再用左手手指插入右手手套的反折面，协助右手插入手套。注意：配戴过程中，手部皮肤不能碰触到手套的“外侧面”;最后将手套反折部覆盖手术衣袖口即可。

戴好无菌手套后，解开腰带并将腰带递给巡回护士，巡回护士用无菌持物钳夹住腰带， 术者环绕一周，使手术衣包绕其背部，最后再系紧腰部即可。

(二)对开式手术衣(前交叉式手术衣)

在穿手术衣之前常规消毒洗手。拿住手术衣衣领的中部，用双手分别提起手术衣的衣领 两端，将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前。巡回护士在后面协助穿衣， 使双手伸出袖口，系紧衣带，穿上手术衣后，术者稍弯腰，使腰带悬空，两手交叉提起腰带

中段，巡回护士在背后接住腰带端头，并在背后系紧衣带。

穿好手术以后，戴无菌手套，用手捏住手套套口的反折部，将手套取出，先用右手插入手套内，再用右手手指插入左手手套的反折面，协助左手插入手套，最后将手套套口覆盖手术衣袖口，双手置于胸前。

戴无菌手套步骤

选取合适手套→打开包装→戴手套并将双手置于胸前

注意：女生一般选择六号半或者七号，男生通常选择七号或者七号半手套。还有一点需要指出的是，考场中的手套是“万人摸”，里面都是汗迹，戴起来很费劲，所以建议大家考试时自己带一副新手套。