2018临床执业医师实践技能考试病例分析考题：十一

来源：长理培训发布时间：2018-06-30 13:27:42

病历摘要：

男性，56岁。乏力4年，腹胀，少尿1周。

患者4年前开始感到疲乏无力，食欲减退，劳累后加重，未予诊治。近1周来感到腹胀，尿少，尿量约300ml/d，无发热、盗汗、消瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏病史，无肝炎、结核病等传染病史，饮白酒10余年，每日半斤左右。

查体：T 35.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，肝掌(+)，浅表淋巴结未触及。巩膜黄染，睑结膜苍白，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，剑下4cm，质地硬，脾肋下4cm，移动性浊音阳性。双下肢水肿。

实验室检查：血常规：Hb 88g/L，WBC 3.0×109/L，N 0.68，L 0.32，Plt 40×109/L。AST 72U/L，ALT 48U/L，血白蛋白22g/L，HBsAg阴性，AFP 25μg/L。肾功能正常。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案

病历摘要男性，56岁。乏力4年，腹胀，少尿1周。患者4年前开始感到疲乏无力，食欲减退，劳累后加重，未予诊治。近1周来感到腹胀，尿少，尿量约300ml/d，无发热、盗汗、消瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏病史，无肝炎、结核病等传染病史，饮白酒10余年，每日半斤左右。查体：T 35.8℃，P 88次／分，R 20次／分，BP 130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，肝掌（＋），浅表淋巴结未触及。巩膜黄染，睑结膜苍白，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，剑下4cm，质地硬，脾肋下4cm，移动性浊音阳性。双下肢水肿。实验室检查：血常规：Hb 88g/L，WBC 3.0×109/L，N 0.68，L 0.32，Plt 40×109/L。AST 72U/L，ALT 48U/L，血白蛋白22g/L，HBsAg阴性，AFP 25μg/L。肾功能正常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准	总分22分
一、初步诊断及诊断依据	9分
（一）初步诊断
酒精性肝硬化失代偿期（仅答出"肝硬化"得1.5分）		2分
腹水		0.5分
脾功能亢进		1分
（二）主要诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
1．酒精性肝硬化失代偿期：
（1）长期大量饮酒史。		0.5分
（2）临床表现：慢性病程，乏力、腹胀、尿少。		1分
（3）查体；肝大、腹壁静脉曲张、脾大、移动性浊音阳性，双下肢水肿。		1分
（4）肝功能异常，AST>ALT，低白蛋白血症。		1分
2．腹水：腹部膨隆，移动性浊音阳性。		1分
3．脾功能亢进：脾大，全血细胞减少。		1分
二、鉴别诊断	4分
1．病毒性肝炎肝硬化。		1.5分
2．原发性肝癌。		1.5分
3．其他原因引起的腹水（如结核性腹膜炎等）。		1分
三、进一步检查	5分
1．肝炎病毒学检查，血沉，胆红素检测。		1.5分
2．腹部B超或腹部CT，心电图。		1.5分
3．腹水常规、病原学及细胞学检查。		2分
四、治疗原则	4分
1．戒酒，休息，饮食疗法，补充白蛋白。		1.5分
2．保肝，合理应用利尿剂。		2分
3．酌情放腹水。		0.5分