2020护士资格考试资料-医疗和护理文件的书写

 医疗和护理文件的书写

1.患者及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等，但不能复印上级医师查房记录、会诊记录等。

2.出院(转院、死亡)后病历排序：首页为住院病历首页；最后页为体温单。

3.口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示。

4.物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，绘制在降温前体温的相应纵格内，以红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。

5.脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示。

6.灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便1次用1/2E表示，自行排便1次、灌肠后排便2次标识为1( 2/E )。

7.长期医嘱的有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

8.临时医嘱的有效时间在24小时以内，一般只执行1次。

9.长期备用医嘱( prn )指有效时间在24小时以上，需要时使用。

10.临时备用医嘱( sos )12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。

11.医生提出口头医嘱，护士必须复述一遍，确认无误方可执行；抢救结束后6小时内补写。

12.书写交班报告的顺序：出院，转出、死亡、新人院、转人、手术、分娩、病危、病重。