2018年湖南执业药师药学综合知识与技能备考资料(19)

 吸入麻醉药

　　[概述及分类]

　　吸入麻醉药是指经呼吸道吸人进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。一般用于全身麻醉的维持，有时也用于麻醉诱导。多为挥发性液体，少数为气体，均可经呼吸道迅速进入人体内而发挥麻醉作用，其麻醉的深度，多随脑中麻醉药的分压而变化;麻醉的诱导和苏醒的速度，取决于组织中麻醉药张力的变化速度。在药物方面，其在血中的溶解度则是影响麻醉作用的主要因素，因其血/气分配系数影响血中药物的分压，也影响在脑中的分布，终至影响进入麻醉的速度和深度。吸入麻醉时的麻醉深度可通过调节吸入气体中的药物浓度加以控制。

　　吸入全麻药分为挥发性吸入麻醉药及气体吸入麻醉药两大类。

　　[主要品种]

　　吸入麻醉药中，以异氟烷较为安全，氟烷起效最快，氧化亚氮的镇痛和基础麻醉可信，乙醚和安氟醚少用。

　　[作用机制]

　　吸入性麻醉药经肺泡动脉入血，而到达脑组织，阻断其突触传递功能，引起全身麻醉。其作用机制的学说很多，尚未趋统一。但脂溶性学说，至今仍是各种学说的基础。有力的依据是化学结构各异的吸入性麻醉药的作用与其脂溶性之间有鲜明的相关性，即脂溶性越高，麻醉作用越强。现认为吸入性麻醉药溶入细胞膜的脂质层，使脂质分子排列紊乱，膜蛋白质及钠、钾通道发生构象和功能上的改变，抑制神经细胞除极，进而广泛抑制神经冲动的传递，导致全身麻醉。

　　[药理作用]

　　挥发性麻醉药蒸气或气体经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失而致周身不感疼痛。

　　1.抑制中枢神经系统 吸入麻醉药对中枢神经系统具有广泛和显著的抑制作用，使病人的意识、痛觉等各种感觉和神经反射暂时消失，达到镇痛和一定程度的肌松作用。药物作用强度除与脑内的药物浓度呈正相关外，不同的中枢神经元和神经通路对麻醉药的敏感性有较大差异，如脊髓背角胶质细胞对药物敏感性高，因此首先出现该区域脊髓丘脑束的感觉传递障碍，痛觉反射减弱或消失。延髓的呼吸中枢和血管运动中枢对麻醉药的敏感性最低，高浓度时才引起呼吸和循环抑制。

　　2.抑制循环和呼吸系统 含氟麻醉药均不同程度地抑制心肌收缩力和降低心肌耗氧量，扩张外周血管和降低血压，并能降低压力感受器的敏感性，使内脏血流量减少。Desflurane和sevoflurane对心血管系统的抑制效应相对较小。本类药物还能降低呼吸中枢对CO2敏感性，使呼吸加快、潮气量和每分钟通气量降低。并对呼吸道有一定的刺激性，其中以desflurane刺激性最大而sevoflurane最小。

　　3.松弛骨骼肌和子宫平滑肌 含氟麻醉药有不同程度的骨骼肌松弛作用，且与非去极化型肌松药相协同。此外，还明显地松弛子宫平滑肌，使产程延长和产后出血过多。

　　[药代动力学]

　　吸入性麻醉药的吸收及其作用的深浅快慢，首先决定于它们在肺泡气体中的浓度。在一个大气压力下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中麻醉药的浓度称为最小肺泡浓度(minimal alveolar concentration，MAC)。各药都有其恒定的数值，它反映各药的麻醉强度，MAC数值越低，反映药物的麻醉作用越强。

　　肺泡中药物进入血液的速度还与肺通气量、吸入气中药物浓度、肺血流量及血/气分布系数等有关。血/气分布系数是指血中药物浓度与吸入气中药物浓度达平衡时的比值。此系数大的药物，达到气/血分压平衡状态较慢，诱导期较长。因此，提高吸入气中药物浓度可缩短诱导期。

　　药物由血分布入脑受脑/血和血/气分布系数的影响。前者指脑中药物浓度与血中药物浓度达平衡时的比值，此系数大的药，易进入脑组织，其麻醉作用较强。

　　呼入性麻醉药主要经肺以原形排出，肺通气量大及脑/血和血/气分布系数低的药物较易排出。

　　[不良反应]

　　1.心血管和呼吸系统 药物剂量超过外科麻醉量的2~4倍时，可明显抑制心脏和呼吸功能，甚至导致死亡。全麻时由于正常反射消失，胃内容物可返流并被吸入肺，引起支气管痉挛和术后肺炎。

　　2.恶性高热 此反应极为罕见，液体吸入麻醉药均可引起，与遗传有一定关系。表现为高热，体温可高达43℃，伴有心动过速、高血压、酸中毒和高血钾等，肌松药succinylcholine可诱发此反应。应用单曲林(dantrolene)、降体温、纠正电解质和酸碱平衡紊乱及其他对症治疗。

　　3.肝、肾毒性及其他 发生率低，含氟麻醉药都可致肝损害，methoxyflurane可致肾损害，sevoflurane可引起大鼠肾损伤。手术室工作人员长期吸入小剂量的麻醉药有致头疼和警觉性降低，并可能导致孕妇流产。此外，可扩张脑血管和升高颅内压。

　　[合理使用]

　　吸入性药物可以用于麻醉吸入诱导，麻醉维持过程中可以继续使用也可以改用其它药物。患者通过封闭的面罩吸入挥发性药物，一般患者均可耐受其气味，第二阶段的兴奋作用不强，对于短小手术来说是一种安全的全麻诱导药物，而且误吸的风险较小。肺部疾病，吸烟，饮酒，肥胖以及高摄取状态(如上所述)会减慢诱导速度，延长第二阶段作用时间。对于肥胖患者来说可能会出现呼吸道梗阻，可用于较瘦的患者和需要快速周转的短小手术。此外，在静脉药物诱导后也可用吸入药物维持麻醉，通常静脉诱导后行气管内插管。几乎所有大手术的全麻均可采用这种方式。