市医保局工作总结

　　市委、市政府：

　　20xx年以来，我市医疗保险管理工作认真贯彻党的十八届五中、六中全会以及省委十届七次、八次全会精神，**按照市委七届一次、二次全会决策部署，在市委市政府的坚强领导下和上级行政部门的精心指导下，坚持以统筹城乡医保改革为主线，抓好智能监管系统上线运行、五险合一统一征收、深化医保支付方式改革、参保缴费业务向基层延伸为重点，不断拓展异地就医即时结算工作，**提升医保经办管理服务水平，促进了我市医疗保险事业持续发展。现将20xx年工作总结报告如下:

　　一、1-11月主要目标任务完成情况

　　(一)民生目标：城乡居民基本医疗保险财政补助标准年人均提高40元，达到420元/年。

　　(二)定量目标：我市城镇基本医疗保险一档基金征缴11.21亿元，完成年度目标任务的160.14%(其中：市本级征缴3.13亿元，完成年度目标任务的156.50%)，预计12月底基金征缴达11.62亿元;城镇基本医疗保险参保78.94万人，完成年度目标任务的102.29%(其中城镇基本医疗保险二档参保40.34万人，完成年度目标任务的103.33%)，预计12月底参保达79万人;城镇医疗保险参保覆盖率为97.20%，完成年度目标任务的102.32%;城镇基本医疗保险一档新增参保1.88万人，完成年度目标任务的188%(其中：市本级新增0.35万人，完成年度目标任务的175%)，预计12月底一档新增参保达1.94万人;生育保险参保人数16.24万人，完成年度目标任务的125.89%，预计12月底参保人数达16.3万人;生育保险基金征缴2289.17万元,完成年度目标任务的152.61%，预计12月底基金征缴达2400.17万元;医疗保险稽核率达75%，完成年度目标任务的125%;全市异地就医联网医院达到12家，完成年度目标任务的120%。

　　(三)定性目标：启动跨省异地就医即时结算，目前，已完成信息系统接口改造，待统一安排开展**联调;医保智能监管系统于11月起正式运行;深化付费方式改革，积极探索按病种付费结算方式，目前，2015年一、二档总控决算，20xx年一、二档总控预算均已完成。

　　二、主要工作

　　(一)突出亮点，深化医保改革工作

　　1.**推进异地就医联网即时结算工作。按照省医保局关于异地就医即时结算平台建设工作的总体部署，我局进一步强化组织领导，加强沟通协作，扎实推进异地就医联网即时结算工作。目前我市已有12家医院接入全省异地就医即时结算平台。截至11月底，完成异地就医即时结算4978人次，结算金额9279.66万元。11月，XX市被列为**医保异地就医结算首批试点城市，目前已完成金保系统改造及相关工作，正等待**联网测试。

　　2.切实做好门诊特殊疾病异地联网即时结算工作。为方便更多群众享受到异地就医联网结算的便利，为门诊特殊疾病异地就医的参保职工提供同等医保经办服务，今年7月，XX市**人民医院、XX市第二人民医院、XX市中医医院完成系统改造，实现了城镇基本医疗保险一档享受门诊特殊疾病待遇参保人员 "门诊特病账户"全省异地即时刷卡结算。

　　3.狠抓智能监管系统建设，加快推进智能化管理。为进一步规范医疗服务行为，提高基金使用效率、提升医保经办和监管能力，今年我局加快医疗保险实时监管信息系统开发建设进度。结合*新医保、卫生、物价政策，召集县区医保局研究讨论后确定了**批启用的审核规则。同时不断收集医院反馈意见对审核规则及软件操作进行完善，积极组织保险公司对全市前期实行智能监管系统的院方业务人员及医保工作人员进行培训，效果良好。11月，智能监控系统正式启用**运行。

　　4.进一步深化付费方式，确保基金收支平衡。根据城镇基本医疗保险一档、二档2015年统筹基金收支情况及总控医院的实际情况，顺利完成总控医院2015年决算和20xx年预算工作。在20xx年预算制定工作中，实行了"一方式三指标"的改革。一方式,是在坚持总控原则、规模、流程不变的情况下，由总控医院自己分蛋糕--制定总控指标分配办法，进一步促进了公平公开。三指标，是在总指标控制和单列病种指标考核的基础上新增和完善了违规费用扣除住院率和人次人头比等分配考核指标，进一步促进了规范和管理。

　　5.建立金保系统审核业务模块监测制度。为进一步加强对日常审核工作的监测管理，建立了金保系统审核业务模块检测制度，对我市审核业务模块进行监测管理。同时按层级管理制度、岗位职责授权制度，对全市审核工作人员的所有权限进行**清理，进一步摸清和了解模块的功能和权限范围，并结合工作实际对工作人员的金保系统权限进行重新分配，确保基金安全运行。

　　(二)强化措施，开展征收扩面工作

　　1.精心组织，加大征收工作力度。为确保城镇基本医疗保险二档目标任务的顺利完成，将城镇基本医疗保险二档参保征收工作纳入了市政府对县(区)政府的重点督办目标。为确保参保缴费业务不断向基层延伸，进一步开展银行代收基本医疗保险一档缴费工作、基本医疗保险二档银行代扣代缴工作，与银行经办机构签订代扣协议，并指导县(区)规范一档抵扣业务操作流程。将医保征收政策通过人社通、医保政务微博等方式宣传，对提醒参保人员及时参保续保缴费，扩大医保征收覆盖面起到了积极作用。

　　2.严格纪律，狠抓参保缴费申报稽核工作。按照统一部署，严格政策的要求，开展了20xx年度市本级参保缴费申报稽核工作。截至11月底，共对473个参保单位申报的参保人数和缴费基数进行了详细核实，共书面(现场)稽核参保人数53795人，书面(现场)稽核缴费基数223387万元。与稽核前计划数相比较，缴费基数增加了20309万元，书面(现场)稽核率达76.54%(人均年缴费基数61532元/人，较2015年人均年缴费基数增加了5605元/人)。预计年度将增加统筹基金收入1421万元。

　　3.加强宣传，扩大医保覆盖。一是搭建"医保微平台"，开通 "XX医保"微信公众号，充分利用"互联网+"快捷便利的特点开展医疗保险政策宣传，与参保人员进行在线互动交流，建立后台素材和发布宣传信息60余条。同时，在医保服务大厅内设置宣传电视和LED电子显示屏，每天将*新医保参保缴费等相关政策进行公示，方便办事群众及时准确了解医保*新政策。二是在《XX晚报》、大洲广场户外电子显示屏和XX日报社在主城区内设置的广告栏对20xx年城镇基本医疗保险参续保缴费通告进行宣传。三是组织单位业务骨干在各广场街头开展"基本医疗保险政策集中宣传"活动，与群众进行面对面宣传，并在现场发放医疗保险参续保宣传单和知识手册10万余份。四是在医院、药店内醒目处张贴20xx年医保参续保缴费通告，印制《XX市城镇基本医疗保险参保人员住院结算温馨提示》资料10万余份到各大医院向住院病人进行发放。五是进一步扩大医保社会影响力，以通俗易懂的语言形象宣传医疗保险政策，启动医疗保险政策动漫宣传制作项目。起草动漫宣传文稿，联系有关动漫制作单位商讨具体制作事宜，预计于12月底制作完成投入使用。截至11月底，医保门户网站共发布各类宣传信息117条，政务微博和微信公众号发布信息200余条。

　　(三)加强监管，维护基金安全

　　1.完善"两定"服务协议书。召集县(区)反复研究讨论，进一步修改细化了协议条款，主要新增加和完善了违约责任和违约处理条款，有力地加强了协议管理力度，并与分级管理所属医院签订协议。

　　2.开展医药机构纳入协议管理工作。为进一步完善程序，规范具体操作流程，以达到严谨合规工作的目的，我局按照国家、省、市有关要求，制发了《关于全市实施医药机构纳入协议管理工作的通知》(内医保发〔20xx〕10号),明确了我市医药机构纳入协议管理的具体标准和程序。截止11月底，共发文同意新申报零售药店186家纳入协议管理;同意更改地址、名称等零售药店63家纳入协议管理;同意变更医疗机构名称1家纳入协议管理;同意新申报医疗机构1家纳入协议管理。

　　3.开展以"虚假"为重点的专项检查。一方面对"同一年度内多次住院(5次)"参保人员住院情况开展了专项检查工作，将专项检查工作主动延伸到日常巡查工作中，坚持每周对当年度住院次数4次以上的 (肿瘤、肾功衰等病种除外)参保人员进行抽查，确保住院行为的真实合规，维护基金安全。另一方面以具体项目为切入点开展专项检查，通过统计市本级管理的6所总控医院及3所分院，共9个医院的全市城镇基本医疗保险住院参保人员的病历名单，确定将涉及的四个项目、九个子收费编码作为专项检查具体项目，并取得较好成效。

　　4.加强日常监管检查工作。继续巩固强化现有监管手段。每日围绕"虚假住院"、"重复住院"、"挂床住院"、"分解住院"、"外伤入院"开展床旁检查核实工作。组建日常巡查组，坚持每日现场开展工作，一是坚持外伤入院病人逐例核查。二是坚持每日对"虚假住院"、"挂床住院"、"冒名住院"的情况进行核查。三是对市本级管理的民营医院实行驻点监管。截至11月底，总共拒付不属于基金支付及未按时申报的外伤医疗费用13例，防止基金流失约40万元。

　　5.统筹网络监管和病历审核，做到事中监管与事后监管互动。为提高病历组和巡查组的工作效率，成立网络监管组，多举措加强事中监督力度，与日常巡查组和病历审核组形成联动，达到发现问题更有效，处理问题更及时的目的。截至11月底，病历审核组和网络监管组协助完成2015、20xx年调阅病历的查阅、反馈、复核，并报经市人社局同意，对涉及的违规医疗费用收回基金387.23万元。

　　6.积极开展异地就医监管工作。加强对异地大额医疗费用的监管，对单次发生住院费用10万元以上的报销案例的核查力度。截至目前，已对10例异地可疑外伤费用进行了现场核查，查实1例不属于基金支付的外伤费用约7.10万元。协助异地医保经办机构核查异地参保人员在我市定点医院住院情况真实性13例。

　　(四)规范管理，狠抓机构能力建设

　　1.全力配合做好医疗保险基金内部专项审计工作。按照医疗保险基金专项审计工作有关要求，成立了专项工作领导小组，制定了《XX市医疗保险基金内部专项审计工作实施方案》，要求各级医疗保险经办机构从基金征缴、基金支出、基金存储及管理、信息系统和数据网络管理等方面，对近三年来的各项工作认真开展自查和整改。局领导亲自带队，多次到各县区医保经办机构就内部专项审计自查工作进行督促检查，要求各县区对自查工作中存在的问题认真加以整改，确保内审工作扎实有效。同时，在基金专项审计工作中，认真拟写基金收支管理情况自查报告，汇总填报省审计厅要求的各类基础数据表格，并根据审计报告和审计决定书有关内容，拟写基金专项审计工作整改情况报告，全力配合做好基金专项审计相关工作，确保基金专项审计工作的顺利完成。

　　2.优化措施推进标准化、信息化建设工作。一是启动并完成标准化建设工作，对办公区域重新进行修缮并合理划分，按照上级关于标准化建设要求，对各科室楼层分布进行了优化布局，设立了单位形象板、科室门牌、公示牌、业务科室楼层分布图等，统一制作了职工工作牌、胸牌，并实行亮牌、挂牌服务。二是安装并启用"窗口排号系统"和"服务评价系统"，并设立咨询台，安排专门工作人员进行政策解答、问题咨询、排号引导等服务，有效缓解了办事群众在窗口前扎堆等候，办事环境吵闹的情况。同时，办事群众可根据前台人员的工作表现、服务态度通过评价服务器进行现场评价，并定期对群众满意度评价结果进行汇总、统计，作为干部职工平时考核和年度考核的重要依据，进而督促干部职工不断强化提升群众观念和服务意识，真心诚意为民服务。三是推进信息化建设，加快办公自动化，建立完成OA办公系统。省去办公过程中间繁琐步骤，减少重复劳动，促使工作更加方便、快捷，同时增加了信息的安全性，进一步提升工作效率，助推医保各项工作**提升。

　　(五)切实抓好医疗保险精准扶贫工作

　　为落实建档立卡贫困户医保扶贫政策，我局及时部署，加强县(区)医保经办机构对扶贫政策的培训，并在全市各级医保经办机构开展了医保扶贫政策落实情况的专项督查，确保建档立卡贫困户住院医疗费用"零支付"惠民政策落到实处。根据省市相关工作要求，我局先后帮扶了东兴区苏家乡苏家村、市中区白马镇新联村、东兴区杨家镇石盘村，并成立帮扶工作领导小组，切实帮助困难村民解决实际问题。在石盘村安排专职驻村帮扶干部，协助驻村帮扶工作组与镇、村共同制定帮扶规划。作为牵头单位与XX医科学校、东兴区商务局定期召开了帮扶工作座谈会，协调相关部门开展村级党组织阵地建设、村级公路建设、电力和水利设施维修改造等项目。通过开展XX市栋梁工程扶贫助学"二元捐"公益活动，全体党员干部每人每月捐款2元，帮助威远县贫困毕业生曾忠杰顺利就读成都医学院。

　　三、存在的问题

　　(一)医疗监管手段有待进一步提高。医疗监管工作点多面广、专业性强，目前我市定点医药机构有1200余家，每年参保人员住院近20万人次，而全市医疗监管工作人员不足40人，且具备医学背景的不到三分之一，受医疗技术复杂性和医疗信息不对称性等因素的影响，加之医疗行为规范的认定职能在相关部门，导致对违规医疗行为很难做出准确判断。同时，监管方式和监管手段落后，大多通过人工抽审的方式开展事后监管，难以达到**、及时、有效的要求。

　　(二)经济增速放缓影响对医疗保障的投入。在多年的经济快速发展下，国家财力增强，对社会保障等民生事业的投入很大，城镇基本医疗保险二档在很短的时间里发展迅速，主要原因是国家财政的直接扶持，城镇基本医疗保险一档也离不开财政补贴的**。今年城镇居民医保政府补助标准将由2015年的每人380元提高到每人420元，但随着经济增速的放缓，公共财政收入增速降低，可能影响到政府今后一个时期对社保投入的增长。一方面，现有的待遇水平由于福利刚性难以下调;另一方面，现在的投入还远没有到位，所以面临着很大的社会保障支出压力。

　　(三)医疗消费水平过快增长。医疗消费水平的上升既有科技进步、医疗服务成本和健康水平提高的合理因素，也有超越基本国情、资源浪费的不合理成分，过快的医疗消费水平上涨给医保基金的运行带来了很大负担，基金平衡压力明显增大。一是住院率居高不下。在今年，清理重复参保后，二档参保人员住院率的涨幅尤为突出，加之定点医院临床科室受利益驱动，小病大治，大病长治;个别医务人员违反医保政策及协议规定，诱导患者配合，以获取不合理的医疗利益;挂床住院、分解住院等违规行为的存在，导致住院率居高不下。二是存在过度医疗现象。在医疗服务市场化的背景下，各医院都在扩大规模、更新设备、引进新诊疗技术。大量的医疗投入，势必要通过医疗服务收费来实现，继而出现"大处方"和"大检查"。由于普通患者缺乏医疗知识，主观上有追求高档医疗消费的需求，对过度医疗及其危害不了解，助长了过度医疗。

　　(四)经办能力需待提高。一是医保经办专业人才严重不足。医疗保险管理涉及参保人员费用审核、医疗保险定点机构监管、医保基金管理等方面的工作，特别需要医学、财务、网络等方面的专业人才，但由于现行人事制度的有关规定，具备工作经验的专业人才受事业身份的限制无法充实到医保管理的队伍中来，致使各级医保经办机构经办人员严重不足。二是精细化管理有待加强。部分经办人员对精细化管理的理解不到位，认为人员少与精细化管理相矛盾，精细化管理与日常管理区别不大。同时，在实施精细化管理过程中，标准有待细化，流程有待优化。三是经办管理能力有待提升。医疗保险管理经办工作量大、情况复杂，但各级医保经办机构经办力量严重不足，管理能力也急待提高。在具体工作中，更多的忙于应付日常事务，深入分析和跟踪管理不够，特别是在如何有效提高内控监测质量，及时发现经办和系统网络运行中存在问题方面需加大力度。对定点的非公立医院和职工医院以及异地定点药店的监管力度急待进一步加强。