基层牙防院医疗纠纷发生的原因及防范措施

1.医疗纠纷的概念

医疗纠纷的概念通常有广义和狭义两种理解。广义的医疗纠纷，包括一切医务人员或医院在诊疗过程中，由于各种原因导致的与患者之间的民事纠纷。狭义的医疗纠纷，主要是指因医疗事故或失当行为引发的涉及民事责任和民事赔偿的纠纷。从纠纷解决的角度而言，医疗纠纷的概念一般采用广义的定义，即指医患之间在诊疗过程中发生的民事纠纷。但作为一种特殊类型的纠纷，构成医疗纠纷的基本特征主要是那些因医疗过失导致的纠纷。

从世界范围来看，各国对医疗纠纷的定义不尽相同，但一般均考虑了医疗过失的因素。例如，日本将医疗纠纷统称为医疗事故;英国仅把有医疗过失的医患纠纷称作医疗纠纷;而美国则把凡具有赔偿可能的医疗事件简称为医疗事故，根据原因及其后果分为三个不同等级。这类纠纷的共同点在于，都是围绕着对医疗过失责任的认定和赔偿(构成犯罪不在此列)，并且是在医疗这一特定的专业领域展开的。较早的观点认为："医疗纠纷属法学范畴的概念，泛指医疗过程中因各种原因造成患者的非正常死亡、残疾、组织器官的损伤、功能方面的障碍或病情加重等不良后果;或者患者方面因缺乏医疗知识，对本来是正确的医疗过程而提出非难或纠缠医疗方面问题而发生的诉讼行为。"另一种定义是："医疗纠纷是指由于病员及其家属与医疗单位双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而向司法机关或卫生行政部门提出控告所引起的纠纷"比较而言，后一定义更符合我国目前医疗纠纷的实际情况。但若以向司法机关或卫生行政部门提出控告为构成医疗纠纷的条件，则显然不尽合理。

2.基层牙防院的特点及发生医疗纠纷的隐患分析

与高级牙防医院相比，由于基层牙防卫生机构具有以下特点：①医疗机构规模小、科室设置不齐全、高精尖设备少;②医务人员的学历偏低，技术力量相对较弱，从而也经常涉及到转诊转院现象。医务人员诊疗范围没有严格的专业领域区分，从而医务人员基本上是时髦的"全科医生";③基层牙防卫生机构服务对象以农民与普通职工为主，诊疗范围以常见病、多发病与慢性病为主;④基层牙防卫生机构业务量一般较小，从而产生两种后果：一为设备的使用率低，相应地来说，其投资回收期长，投资收益率低。二为药房药库药品流动量较小;⑤基层牙防卫生机构管理水平普遍较低，在医疗方面集中表现在病历管理环节薄弱。

以上的这些特点使得基层牙防院具有以下发生医疗纠纷的隐患之处：

(1)由于规模小与科室设置不齐全，对于《医疗事故处理条例》某些方面的规定，基层牙防医疗机构根本无法做到。如《条例》第19条规定，"患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。"但是基层牙防医疗机构普遍没有设置太平间，即使有太平间，一般也不具有冷藏设备，而尸体的保存又直接影响到尸检工作的开展，也进一步影响到死亡责任的划分。再如由于高精尖设备少，某些突发病例在基层牙防医疗机构可能得不到有效抢救而发生意外，从而引发医疗纠纷，另外在转诊转院的环节上，可能出现基层牙防医疗机构不闻不问的现象;

(2)由于医务人员技术力量相对较弱，而且平常以诊治常见病、多发病与慢性病为主，医务人员就容易形成经验主义，而不注意仔细观察、辨证分析病情及其细微变化，这样就容易误诊或延误患者及时治疗。实践也表明基层牙防医疗机构误诊率较高;

(3)由于基层牙防医疗机构医疗设备收益率低，医方出于利益角度可能对患者进行不必要的检查或重复检查，从而引发患者不满。由于其药品流动量小，药房药库可能存在过期失效药品，包括抢救药品，这样就明显存在发生医疗事故的隐患。

(4)前已叙述，为了使患方的知情同意权得以实现，新《条例》确定了病历开放制度，并将病历作为医疗事故技术鉴定的重要依据。但是长期以来在基层牙防医疗机构由于领导的重视程度与人员素质等原因，病历管理环节显得尤为薄弱，在业务科室病历缺损、涂改现象严重，而这一点直接影响到病历在法律上的证明效力，病历即使在归档后也得不到有效管理。在将来，基层牙防卫生机构很可能仅仅因为一份病历问题，而输掉一场本来不该输的医疗官司。

2.基层牙防院医疗纠纷发生的直接原因分析

牙防院医疗纠纷发生的原因医疗纠纷的起因很多，有社会因素，患者自身因素，也有医院内部因素。笔者认为从基层牙防院内部分析产生医疗纠纷的原因主要有以下几点：

2.1.1工作责任心不强

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不重视医疗文件的书写。病历书写潦草，随意涂改。只注重病史的格式化，不注重病史的内在质量，不能反映上级医生查房意见，对一些易引发医疗纠纷的环节记录不全，甚至个别案例无任何记录。

 

(2)不重视病情的观察。有的医师只注意手术而忽略了术后处理和病情观察;对自己分管病人的病情心中无数，麻痹大意，即使诊断不明也不请示上级医师，对上级医师交待的事项不及时落实而延误病情.

(3)不严格执行三级查房、会诊、疑难病例讨论、首诊负责等各项制度。

2.1.2法律意识薄弱

有些牙防医务人员缺乏法律意识，在临床工作中，不按照诊疗常规操作，该做的检查不做，该拍片的不拍，该记录的无记录，经常发现"三无现象"即无诊疗记录、无手术记录、无检查报告单，导致在医疗事故技术鉴定中因缺乏重要举证材料而陷于被动地位。

2.1.3技术水平不高

部分医务人员忽视"三基"培训，临床基础理论薄弱，专业知识匾乏，知识面及思维狭窄，临床经验缺乏，对临床上夹杂症不能很好的鉴别以致漏诊误诊;技术不熟练，基本功不扎实，手术操作粗糙患者身体的损伤或误切。

2.1.4医疗告知不当

在牙防院实际工作中，经常出现医生交代病情不及时，不充分，未能用病人及其家属理解的语言同他们沟通;没有详细的向患者说明疾病的诊断及愈合;没有向患者告知可能选择的治疗方法及各种方法的优劣;对手术中可能发生的各种意外情况估计不足，不能详加说明和告知;意外情况须改变治疗方案时，没有告知病人等。一旦病人没有得到预想的治疗效果，就会以剥夺患者知情权为由提出医疗事故技术鉴定。

2.1.5医院管理不善

基层牙防院往往疏于管理，片面追求经济效益，尤其是牙防院的超范围执业，一旦患者病情发生突变，医方往往措手不及，应急措施不到位，从而酿成严重后果，这在鉴定案件中占有相当大的比例，也是医疗纠纷高发的重要原因，值得各地卫生行政部门引起高度重视。

3.基层牙防院防范医疗纠纷的基本措施

(1)全面提高基层牙防院医务人员整体素质

①依法严格准入，医生、护士执业必须取得相应资格方可上岗。

②树立法制观念，增强法制意识。医务人员要做到学法、知法、守法、依法开展医疗活动。《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等对医师执业做出了明确而严格的规定，严禁无证行医、超出核定诊疗范围行医、异地行医和药店坐堂行医。

③提高医务人员的业务素质。医学知识需要逐步积累，不断提高业务素质和服务质量，这是减少医疗过失，防范医疗事故的关键所在。

④加强医务人员的职业道德教育。只有提高医务人员医德水平和责任心，才能尽职尽责，全心全意为病员服务。

(2)严格执行规章制度和技术操作规程

防范医疗事故最基本的措施就是要严格执行规章制度和技术操作常规。

①严格查对制度，查对制度涉及诊疗活动很多环节。下医嘱、处方或治疗时，应坚持三查七对;用药前要询问过敏史、尤其是使用毒麻药品时要反复核对。

②执行检诊制度、三级检诊、查房、会诊等制度，可以大大降低误诊、漏诊率。

③健全病历管理制度。病历是医务人员对医疗活动的真实、全面、客观的文字记录，是医疗举证的法律证据，又是进行医疗鉴定和调解医疗纠纷的重要依据。严格执行《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，可减少医疗纠纷。

(3)加强医护质量监控

一是监控应与具体医疗实际相结合，重点是对工作流程的质量监督。监督的内容包括医务人员执行法律法规、执行诊疗操作常规，职业道德情况等，并应当对医务人员的违规违法行为及时纠正。二是制定防范、处理医疗事故的预案。防范预案是事前制定的一系列应急反应程序，既要明确各科室及人员的具体职责，又要落实事故防范的具体措施，可以减少医疗过失的危害后果。