专家质疑病例新规倒退8年电子病例可轻松篡改

 

　　病例新规倒退8年

　　■电子病例轻松篡改不留痕迹

　　■修改病例不注明"日期、签名"真伪难辨

　　■患者已有法定权利将大量丧失

　　◎文/北京青年报记者 张倩

　　从3月1日起，国家卫生部将在全国各医疗机构施行《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），此前于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》将废止。

　　2002年，从某种角度看，是对医患纠纷中处于弱势的"患方"较为"利好"的一年。作为标志，这一年的4月1日，不但最高院实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》，首次将举证责任分配给医方；同时，卫生部颁布的《病历书写基本规范（试行）》也规定了数项对患者有利的措施（虽然在具体执行中会打"折扣"）。

　　比如医方书写病历必须使用蓝色或黑色墨水，出现错误要在错字上划"双线"于原址，并保持原记录清晰、可辨；又比如上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改后要注明时间并签名；再比如患方复印病历时，有权将"一般护理"记录内容涵盖；而且患者可复印的住院病历项目达 19项之多……

　　即使如此，一段时期过后，人们仍然发现，让医方举证对其而言并非憾事--原始病历掌握在他们手里，如果在患者封存前院方"动了手脚"，患者拿到的将是对己不利的已被院方"打扫干净"的病历，凭着这样的病历提交给医疗事故鉴定机构，并由此得出院方因医疗过错或诊治措施不当导致患者直接恶果，简直难上加难。

　　而当"纸质病历"的篡改难题还没有解决时，此次颁布的《规范》更是将"电子病历"正式纳入格式病历的范畴，如此，原来患者还可以通过对比字迹、通过专业仪器勘验墨迹形成时间、通过护理记录与医嘱间逻辑矛盾的推理等一系列手法尚有希望发现篡改的"蛛丝马迹"，而后只需轻按一键，一切"掩盖"便了无痕迹；再加之此次通过的《侵权责任法》成稿删除了医患纠纷的"倒举证"条款，如何让患者在医患纠纷中拿到真实的原始病历，将是制约患方的瓶颈。

　　从8年前"举证难"到今日的"举真证难"--

　　■广西：孕妇骨盆大小变了？

　　一年前，黄河柏的妻子在广西南宁某医院生产，遭遇羊水栓塞成了植物人。出生时因窒息而放入氧箱急救的儿子，现在可以蹒跚行走了；但是因给予他生命而遭受劫难的母亲，却至今还不能睁眼看他一下。

　　既当爹又当娘的小黄，在给妻子换了三家医院救治后，终于慢慢放弃了唤醒妻子的梦想。回想起妻子在生产中一些他认为因诊治不利而导致的后果，他决定向医院讨个说法；因为他觉得妻子今天的状况，和医生当时的医疗过错有着直接的关系。再三斟酌，他决定提起诉讼。

　　要诉讼就得有证据。当初先忙着急救大人、后忙着抢救小儿，待到现在想起诉再去与院方交涉时，事故已经过去了7、8个月。此间，他并不知道应该及时申请保护证据--即要求院方第一时间封存病历。他只知道当他带着律师去医院要求复印病历时，院方提供的一切材料看上去很"完美"、"全面"，找不到任何瑕疵和纰漏。

　　然而在仔细阅读完由院方提供的病历复印件中，小黄在住院病历首页上，还是惊奇地发现， 这份据记载记录于2008年11月17日，妻子住院首日的骨盆间径数字，竟然和自己手中保留的此前三个月前的孕期体检记录的数字完全不符：四个一组的测量数字，竟然有三个与后来的有出入，而且差距达3厘米以上。难道孕妇骨盆的围度也和腹围一样，随着孕期的增长而成正比吗？

　　小王马上将疑问咨询了妇产科医生。得到的回答是，骨盆的大小一般是固定的，即使偶有测量不准，也不会四个数字中的三个差距在3厘米以上。更有人提醒小王，如果按当初的测量为准，妻子的骨盆间径是8.5厘米；而按后来院方记录的数字，骨盆的间径则在9厘米。别看只相差半厘米，而前者的数字却是衡量骨盆间径能否正常顺产的临界点--即一旦低于8.5厘米，按规定就应考虑孕妇的骨盆是否由于天生狭小而不适宜自然分娩；再加之妻子的当时宫高指数也是临界点；而妻子又属高龄产妇，此前又多次流产；作为"珍贵儿"医院事先应综合考虑预案做剖腹产。

　　那么是不是恰恰由于后来妻子没有及时给予开宫取婴，而引发了后来的羊水栓塞，而院方又由于想掩饰骨盆间距接近临界线边缘的事实，才将骨盆的数字改为9厘米呢？当然这一切只是猜测，小王找不到证据证明。他只是纳闷，为什么在自己手中这唯一一份原始病历，就和院方提供的材料有着关键地方的出入呢？而那些不在自己手中的材料，又有多少是客观真实的呢？

　　小王不知这两组数字的变化，是偶然出入，还是有意为之。但他要想打赢官司，按《侵权责任法》的有关规定，先得举证证明院方对此进行了篡改；他觉得法律如此规定让患者或者患者家属自行取证根本是勉为其难，或者说根本做不到。

　　因为如果不是此次恰巧是孕期检查，病人自己手里也有一个记录本，他怎么会发现院方的数字会和自己手中留存的原始记录风马牛不相及呢？而法律把诊治过失的证明责任推给对医学专业一无所知的患者及其家属，让患方举证证明存在院方手中的材料进行过涂改或篡改，这根本就是本末倒置。

　　他现在举棋不定。他不知道光靠自己手中的这唯一一个疑点，和院方提交的全部"重整"后的病历，能否让医疗事故鉴定部门或者医疗过错的司法鉴定单位，得出妻子今天的植物人现状确实和医方的诊治方案不力有直接因果关系。如果答案是否定的，他们一家将得不到任何赔偿，最多拿到医院的两三万元"人道"性善款。

　　而耗时、耗力、耗财后，如果只是这样一个结局，他想还不如不打这个官司。一个躺在床上的"活死人"，一个生来没妈的儿子，他要再牵扯精力负着气应付诉讼过程，他怕自己挺不过来。

　　他有点想放弃。

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　　■两家医院均无"损伤"记录，婴儿病历"人间蒸发"？

　　在上海宝山的一家律师事务所里，以做医疗纠纷诉讼见长的女律师王兵，正接待着一对前来求助咨询的年轻夫妇。一眼望去，这对夫妻，男的情绪低落，女的神情憔悴。后者那竭力压抑的抽泣声，让人听着心碎。就在记者揣测到底发生了什么事，让他们夫妇如此黯然神伤时，一摞从王兵律师手里散落到桌上的照片，引起了记者的注意。

　　这是一张从上面俯拍的婴儿的头顶照。一个出生2个月的婴儿，头顶上赫然顶着一道巨大的如同沟壑般凹凸不平、错落起伏的伤疤。一个刚临人世的生命，为何会遭如此摧残？是什么原因导致的这种惨状呢？

　　当记者带着猜测的口吻询问，是否由于年轻父母没有经验造成了孩子的意外事故时，母亲的回答吓了记者一跳："不知道！我们也是在前不久接孩子出院时，才得知孩子被如此破相。""这怎么可能？是不是生产时难产造成的？"记者追问。"不是，孩子出生时是顺产，我很清醒，而且大夫还把孩子抱给我看过，当时一切正常。""那后来孩子发生了什么事呢？"记者又问。"真不知道。因为孩子出生一天后，医院告知我们孩子有吸入性肺炎，需要转到另一家医院救治。等过了几十天，第二家医院通知我们去接孩子出院时，才发现孩子的头已经成了如今的样子。"

　　"你们没有追问院方是如何把孩子弄成这样的吗？"记者有些不信。"问了。第二家医院说孩子转到他们这里时，事故就已经出现了。但是当时前一家医院没有人告知他们。他们是在孩子入院后因外伤导致癫痫发作，才发现孩子遭受过重创。于是立即给孩子实施了脑外科手术。"……

　　可以这样说，一个出生正常的孩子，究竟在哪里，是哪一家医院，因为何故，什么时辰发生了什么，至今没有人给他们夫妇作出说明解释。也没有任何书面文字记录说明。其中一家医院只答应如果他们不声张，将给予其5万元左右的"人道"补偿。

　　有着20多年门急诊抢救临床经验的王兵律师，动容地对记者分析到，根据孩子的伤情初步判断，可能是孩子出生不久医护人员的某个环节出现纰漏，不小心把孩子摔到地上，造成了孩子头部的重创 。由于担心承担责任，发生的这一切有关人员没有声张，也没有汇报，也没有在任何病历中记录（或者有记录事后被删掉了），当然也就更不可能有人正面如实告知父母；甚至有可能连医院领导他们都隐瞒了。

　　记者很是不解，上海不是在进行医生医疗执业险保险试点吗？既然保险公司能够分担风险责任，为何医院还要或者隐瞒病情，或者篡改病历，或者对事故的发生死不认账呢？王兵律师告诉记者，上海作为首批医疗事故责任险试点城市之一，其实它所起到的"保险"效果并不尽如人意。因为这种险种获利微薄类似交强险，带有些许强制性质，保险公司都属于带着一种不得不为之的勉强态度。

　　更有不愿透露姓名的知情者告诉记者，在上海的某些医院会有一些类似保险中介的人士，他们在两者之间"穿针引线"，把保金以一种类似"承包"的方式接下来，一旦有医疗事故出现，他们就尽力压低赔额，能不赔就不赔，能少赔就少赔，结余部分俩家抽头。一位深谙内幕的人说，要是真的每发生一起医疗事故都照赔不误的话，那医院缴的那点保险金，还根本不够他们赔呢！于是就有人内设了上限，好比你交了航空险遇空难足额该赔几十万，但他们则规定最多只能赔你缴来的保险金数额，好比你买航空险的那20元，就给封了顶。

　　■四川：手术后重抄病例

　　在《最高院医疗损害赔偿指导案例与审判依据》中，有这样一个典型案例。患者白联军因剧烈运动后出现阵发性心悸，于2001年3月19日在四川泸州泸医附院进行射频消融手术。手术中出现了三度房室传导阻滞，治疗无好转。手术后第7天，白联军通过其他关系复印了泸医附院病历。2001年6月5日，白联军在四川大学华西医院安置了永久性心脏起搏器。2001年6月向泸州中院起诉，要求赔偿并申请司法鉴定。

　　泸州中院委托四川高院司法鉴定中心进行鉴定，其结论为：泸州附院在对白联军的诊治过程中、手术及手术后病程记录认识不同、材料不实被认定操作不当。……考虑患者疾病的个体因素，认定泸医附院医疗损害参与度为50%。白联军起诉要求赔偿医疗费、续医费、误工费、伤残补助费、精神损失费等共计约80万元。

　　一审法院判赔白联军13万余元。白联军、泸医附院皆不服一审判决，向四川省高院提起上诉。二审中，就关于泸医附院是否更改病历问题，成为双方争议焦点之一。

　　白联军认为，双方发生纠纷诉至法院后，经双方共同封存的病历，白联军认为根本不是原始病历，并举出其在手术后7天通过其他关系复印的病历复印件，与其封存的病历不同。对此，泸医附院予以承认，但认为其是合法的"重整病历"，即使该行为有错，也不能证明其手术操作有误。

　　四川省高院认为：泸医附院提供的省卫生厅《病历书写规范》（修订版）入院病历部分明确："入院病历由实习医生、进修医生或住院医生书写，应在病人入院后24小时内完成，由上级医师审阅、修改及签名。修改甚多者，应予重抄。"

　　手术病历部分明确："手术记录应在术后24小时内完成，由主刀医生书写，或由主刀医生指派第一助手书写，主刀医生审签。"

　　因此，只有入院病历才有"重抄"的规定，对手术记录进行重抄不符合该规范要求，且经庭审质证已证明该手术病历是在白联军复印之后再行修改的，是违反有关规定的。

　　四川省高院还认为，由于白联军所复印病历的原件在泸医附院一方，而泸医附院已不能提供。根据《医疗事故处理条例》第28条规定："……医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件……医疗机构无正当理由未按照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。"因此，泸医附院由于不能提供手术原始病历，依法不能再进行医疗事故技术鉴定。

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　　他说，新旧规范两厢对比，主要体现在以下几个关键性条款上出现"退化"。

　　他说，2002年的《规范（试行）》中有如下规定：

　　第6条："病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确，语言通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。"而此次则补充了一句"计算机打印的病历应当符合病历保存的要求"。由此电子病历将合法化。而原来的蓝或黑色墨水，如果涂改，还能做墨迹鉴定的话，此次的电子病历，只要轻按一键，所有"伪造或者篡改"便可了然无痕。

　　他谈起了自己几年前代理的一个案子。

　　当他认定患方拿到的纸质病历是做过手脚的时候，他便提议用高科技手法进行检测鉴定，看看有无伪造和篡改可疑的部分，与最初的原始病历是否同一时间生成。他说，墨水写在纸上后，其中的有机成分会挥发，挥发随着时间的推移含量会越来越少。通过一些检测技术即可以比较检材和样本之间是否为同一时期书写的。这即是墨迹检测的鉴定原理。

　　因为估计两次墨迹书写的时间就在三个月左右，他费尽心思打听到，国内刚刚引进了一种液气相测谱仪，据说全国才有三台；其灵敏度可以测出大约3个月左右时差的墨迹。即如果前后两次书写在3个月左右，它即可以测出标本和样本有显著差异。检测结果证实了他的猜测。

　　院方不服，又申请做第二次鉴定，此次用的是紫外分光光度法。检测结果显示前边的样本和后面的检材间没有显著差异。经过专家当庭质证，第二次检测方承认他们的检测仪的灵敏度不如前者，只能比较出在6个月左右的墨迹差异；再离的时间近了，他们的仪器就检测不出来了。由此，纸质病历的伪造和篡改，不管怎么说，还有点高科技的手段可以运用。虽然，在其后的类似案件中，当卓小勤再一次提出，由某院方提供的病历可以圈点出300多处修改痕迹，甚至肉眼都可分辨出来，并由此申请做墨迹鉴定时，法院竟然提出了48万元鉴定费用。如此"天价"，果然奏效，患方因无力承担检测费用，而放弃了检测。后来，《健康时报》专门就48万元的天价检测费用进行了报道。

　　卓小勤认为，新规定给予电子病历以合法的身份，并提出打印病历应当由医务人员手写签名，这是个进步。但对电子病历的管理应该需要进一步明确和规范。

　　电子病历使用的是Word文档和Wps文档等。新规定要求，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已经完成录入打印并签名的病历不得修改。但众所周知，Word文档、Wps文档是可以通过后台操作修改文档的生成日期，并可以通过覆盖、删除使得修改前的病历不留痕迹。这方面有关部门不做进一步限定的话，一旦发生医疗纠纷，医院（并非医生）更容易篡改病历，从而使病历失去了作为法律证据的原始价值。

　　■删除修改日期和签名难辨真伪

　　卓小勤又提出，《规范》草案第7条曾有如下规定："病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名……"

　　第8 条："上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原修改记录清楚、可辨。"

　　但是此次的新规定却删除了"修改日期和修改人的签名"。而不注明修改日期和签名，患者如何辨认是当时修改的还是事后"造出"的？这意味着对没有错字的病历内容的修改免除了注明修改时间和修改人签字的法律要求 。可是，一旦不注明修改时间，就没有办法判断病历的修改情况，换句话说出现医疗纠纷后，医院再修改病历不违反规定。对患者来讲，将无法查明病历修改时间及修改与不修改病历对诊疗的影响。

　　最令卓小勤郁闷的是，原（草案）第33条曾明确："护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。"……

　　而此新的《规范》中，居然把一般病人的护理记录拿掉了。卓小勤分析："这就意味着从此，一般病人的护理记录不再属于病历的内容了，也就标志着医患纠纷时，病人再也无权复印此部分材料了。"而失去此部分内容，对患者有什么不利呢？

　　卓小勤告诉记者，远的不说，就拿他年前刚刚开完庭的北大教授熊卓为北大医院死亡案来说吧。熊的丈夫王建国当初在院方提供的复印材料里，没有看到这部分内容；因为当时还没有专业法律人士的介入，他也并不知这部分内容在当时院方是必须提供给他并且应及时封存的部分；因此，在他当初的复印内容中，就少了这部分内容。

　　后来在庭上看到这部分内容，是由于院方把它作为自己的证据提交的。当时在熊卓为的住院病历中，即记录为"门诊轮椅入院"几个字。卓小勤分析说，这样写明的目的，就是要说明熊入院时，就已经病情很重，走路已成问题；从而为她后期有必要施行手术做铺垫。

　　而这和实际情形完全不符，熊当时明明是自己走着入院的，有单位几个人可以证明。在法官的询问下，院方终于承认当时熊的确是站着进院的，且能行走；只是行走不便才找来轮椅和同事推送。

　　而正是这份"一般护理"记录让院方的"谎言"暴露无疑。

　　卓小勤感慨地说：什么叫病历？病历就是多项吻合的时间逻辑体系。这个定义是非常准确的。

　　从临床程序看，医生一天的工作流程如下：

　　医生一天的工作，早晨查房，回来后书写病程记录（即把看到的今天的病人病情变化做记录。）

　　然后开出医嘱，即针对病情变化的处理方案；

　　之后，医生再开出处方；

　　而后，护士执行医嘱，而护士在执行医嘱过程中要做记录，执行人要签字，要注明执行时间；医生开医嘱也要签名、注明医嘱时间。

　　医嘱当中的化验、检查项目由相应的检查科室做检查，检查报告要入到病历中归档。检查报告要记录申请人签名、收到标本的时间、报告的时间以及报告的人的签名。护士还要观察病情做护理的记录。

　　上述一系列内容，应当是相互吻合的，不能出现逻辑矛盾。如果出现就证明它是不真实的。

　　而院方不再提供"一般护理"记录，就等于让患者少了从全过程、多环节甄别病历是否经过伪造和篡改的武器，其结果是对患者更加不利。

　　卓小勤担忧地说：电子病历不需要大量誊写、抄写，只需要按一个键，就可以把篡改后的病历重新打一全套出来，而这全套病历均在同一时间打印出来，篡改部分和未改部分它的墨迹鉴定将无法证实篡改发生与否。如此，我们就只能根据逻辑矛盾来推论病历是否真实。所以2002年北京高院关于医患纠纷案件审理的指导意见所规定的"患者一方只要对病历存在合理怀疑，院方就应举证证明病历的修改或者篡改不影响鉴定结论。"是非常公正的。