病历书写的一般要求

 　病历书写的一般要求

　　(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

　　(二)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　(三)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

　　(四)简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。

　　(五)度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

　　(六)日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX(]20[]am[SX)]或5pm。

　　(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

　　(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。