省时省力电子病历欲终结“天书”

　　病历书写时间压缩

　　1月12日中午，中日友好医院胸外科医生强某正在为刚入院的病人董某建立"电子病历"。输入医生的用户名和密码后，系统自动进入强某主管的病人页面。"电子病历最方便的就是系统是一个固定的病历模式，将内容直接填写到相应的位置就行，比以前的手写病历省了好多事"，强大夫一边说一边将入院患者的基本信息(如姓名、联系人方式、既往病史以及入院初步诊断等内容)一一填写到相应位置。

　　强大夫告诉记者，从前的手写病历张张纸都要格外用心保管，丢一页都是大事。而且一份手写病历如果出现三个错字，将被视为无效，医生需要重新书写病历。按照强大夫的写字速度，手写一份病历至少需要30到40分钟。为了减少书写时间、方便修改，2009年左右，强大夫身边的同事们开始使用自创的word文档制作病历。这样一来，修改错字倒是方便了，但拷贝错误、打印错误和书写不规范等问题也随之而来。好在去年7月，中日友好医院住院部15个科室和病区开始试点电子病历。今年1月，住院部41个科室和病区实现了电子病历"全覆盖"，患者基本信息、病程记录、住院记录、用药记录、检验报告等几十项记录都已实现电子管理。

　　而且，因为病历中的很多内容都是重复的，医院还专门制作了模块和模板，将病历规范化，医生可以根据不同病种选择不同的模板填写病情，这样就把医生从繁杂的重复劳动中解放出来了。强大夫说，现在自己制作一份病历只需要大约10分钟的时间，"可以把更多的精力放在病人身上了。"

　　"天书病历"有望被取代

　　1月12日下午，患者家属郎女士从医院病案室内走出。她拿着复印好的病历仔细地看着，"这是我女儿的住院病历，我们是从上海转过来的，以前病历都是医生手写的，不知道为什么这次换成了电脑打印的，不过比以前容易看多了。"

　　这也是很多患者的感受。由于每个大夫的字迹与书写方式不同，过去很多患者或家属拿到病历后"看不懂"是经常的事。而电子病历页页干净而整洁、一目了然，长期被诟病的"天书病历"终于有望被取代。

　　郎女士还表示，女儿年纪较小，因此她十分注重保存女儿每次住院的资料，以前女儿每次住院的资料是否收备齐全她没有任何把握，但现在电子病历记录的信息十分齐备，基本不会有遗漏。

　　方便查询既往病史

　　不少人都有这样的经历，再次就诊前却找不到以前购买的病历本了，不但要到医院再花钱买一本，而且还很难对医生准确复述自己以往的病情和治疗情况。

　　记者通过本次调查发现，今后对于二次或多次就诊的患者来说，即使弄丢了以前的病历本，医生也能通过电子病历详细、快速地对其既往病史详细进行了解，不仅能大大缩短患者的就医时间，还对下一步的诊断大有帮助。李雪就是一名肺癌患者，目前正处于化疗阶段，强某正是她的主治医生。2009年7月，她第7次入院;2009年9月，第8次入院。由于强大夫在这期间已经使用了电子病历，因此她这次再次住院的时候只将自己的姓名和身份证号告诉了强大夫，不到一分钟，她上两次住院的所有情况就会全部显示出来。即便她遗失了或者不带自己以往的病历，也不必担心。

　　医生查房无须带病历

　　在人们的印象中，大夫查房是要带上病历夹的，特别是全科室大查房的时候甚至要用专门的小推车放置病历夹。

　　现在，强某查房的时候不用再带病历夹。为了防止自己遗忘信息，强某查房时会随身携带一个小本，将患者自诉的不适症状和查体异常记录在小本子上，然后回到办公室，将新的内容添加到电子病历中。

　　对强某这样年轻的医生来说，很适应使用电子病历后的工作状态。但对于很多50岁以上的医生来说，他们早已习惯了手写病历，习惯了查房时带上厚厚的病历本，电子病历带来的"不适"也日益显现：一方面，他们中很多人不熟悉电脑使用;另一方面，几十年养成的老习惯一时间还难以更改。据了解，为解决这个问题，各个医院也都加强了业务培训，有的医院还专门配备人员帮助老大夫。

　　虽然有部分医生有些不适应，但记者在采访中接触到的大部分患者、医生和医院管理人员都表示，电子病历好处多多，使用电子病历是大势所趋。但作为一项新技术手段，要最终取代传统病历，就医患双方而言都需要一个心理适应过程。

　　释疑篇

　　电子病历便利多 医院"围墙"急需破

　　问题一 不同医院电子病历是否能通用

　　尽管电子病历有不少优点，但是记者在调查时发现，它在实际推广过程中遇到了不少难题。一试点医院主管副院长表示，由于各个医院信息化水平参差不齐，管理水平和医院级别不一，电子病历才刚刚起步，如可以做到电脑打印病历、电脑出具化验单等，但还远远达不到电子病历真正意义上的医患受益。

　　中日友好医院胸外科医生强某指出，将来电子病历要实现的是"患者可以在A医院求医，再到B医院复诊。B医院与A医院是联网的，可以调出A医院患者的既往病史"。但从目前情况来看，每个医院都有自己的医疗软件平台，各个医院使用的系统、版本都不一样，以什么样的方式打通各个医院的平台就是一个难点。

　　中日友好医院副院长彭某认为，电子病历要想达到最终的医患"双赢"，当务之急是医院要加强电脑配备、系统更新等基础硬件建设进程。他指出，"如果这个医院有电脑，那个医院没有的话，电子病历怎么传过去都是问题"。而且，各医院应根据自己的机构特点"抱团"发展电子病历，不能单一推行。如果各自为战下去，即使将来系统配备完善，各医院也面临着患者信息难以对接，导致出现"信息孤岛"的问题。彭某以火车轨道为例来说明这个问题，"没有同样型号的轨道，火车是无法顺利行驶的。"