病历资料包括哪些内容

 　导读：病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

　　【病历资料包括的内容】

　　一、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型：

　　1、客观性病历资料：

　　《医疗事故处理条例》第10条规定：

　　①门诊病历;②住院志;③体温单;④医嘱单;⑤化验单(检验报告);⑥医学影像检查资料;⑦特殊检查同意书、手术同意书;⑧手术及麻醉记录单;⑨病理资料;⑩护理记录。

　　患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。

　　国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

　　2、主观性病历资料：

　　《医疗事故处理条例》第16条规定：

　　①死亡病例讨论记录;②疑难病例讨论记录;③上级医师查房记录;④会诊意见;⑤病程记录。

　　患方不能要求复印;但可以要求封存。

　　二、患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件，由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务，以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

　　三、医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。

　　四、医生有自主制作病历的权利;但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务。

    不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的，由原发证部吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明的义务。

　　【病历资料的特征】

　　病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

　　病历资料的特征主要体现在：

　　真实性

　　是指证据所反映的内容应当是真实且客观存在的。证据的真实性是证据最本质的特征，但由于事情过程的复杂性，时过境迁，人们事后的认识不能完全反映客观事实，证据的真实性只能尽量接近客观真实。

　　关联性

　　是指证据与案件事实之间存在客观联系。与案件情况没有联系的客观事实，不能成为案件的证据。

　　合法性

　　是指证明案件真实情况的证据必须符合法律规定的要求。证据的合法性主要表现在以下几方面：证据必须是法定人员依照法律规定的程序和方法收集的;证据必须具备合法的形式，凡是不符合我国民事诉讼法规定的证据形式就不能视为合法证据;证据必须有合法的来源。

　　医疗纠纷案件的主要证据就是病历资料以及对病历资料的专家解读，即鉴定结论。当事人要赢得诉讼，首先要争辩的就是病历资料作为证据的三性。

　　病历资料的证据三个属性，关联性与合法性应该说争议不大，争议最大的就是病历的真实性。除具备证据的三个属性，病历资料证据还具有自己的特点：

　　相对客观性

　　就证据的真实性而言其本身就是相对的，其真实只能是法律真实，而不可能是完全的客观真实。事实上所有的病历摆脱不了主观性，比如心脏杂音，低年资医师可能听不出来，记载为"无杂音"，这显然是其主观判断。

　　病历资料就是诊疗活动的文字记录，而疾病真实状况有时无法在病历上反映，即使打开人体，也未必能得到事实真相。不同的人记录的东西就可能仁者见仁，智者见智。所以病历资料注定就是与主观性纠缠在一块的，其相对的客观与真实性表现得尤其突出。

　　单方性

　　因为病历资料本身存在强烈的主观性，事实上是医务人员对诊疗活动的陈述，相当于证据法定种类中的"当事人陈述"的书面化，真的要隐瞒或者掩饰，从落笔开始就存在选择。

　　不即时性

　　医疗活动记录大部分只能事后记录，不可能边手术边记录，边抢救边记录，即便是看门诊也还是先看后记录，这里面永远有个时间差的存在，相关规定最长的时间差可达24小时，入院记录在24小时内完成即可，抢救记录是事后6小时内记录。因为有时间差存在，无法分清主客观的记录就可以合法地有所改变。