病历的范围包括哪些内容？

 研究病历存在问题的医疗纠纷诉讼中的实务问题，要讲清楚医疗侵权诉讼中病历问题的由来，首先需要对"病历"有个大致的了解。

　　按照现行的《病历书写基本规范》(原卫生部和国家中医药管理局公布，自2010年3月1日起施行)和《医疗机构病历管理规定》(卫生与计划生育委员会公布，自2014年1月1日起施行)对"病历"的定义是一致的：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。该定义与原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》对病历定义相比也未作改变。

　　"病历"还有其他的称谓，在医疗纠纷诉讼判决书经常看到的有"病史"、"病史资料"、"病案"、"病案资料"。这些提法本质上与"病历"并无不同。对于"病案"，2014年1月1日起施行《医疗机构病历管理规定》第2条在病历的定义之后，作了个补充说明，即"病历归档以后形成病案"。

　　随着计算机信息技术的飞速发展，病历的形式也跟着发展，2010年施行《病历书写基本规范》从第31条到第33条对"计算机打印病历"进行了规范。"计算机打印病历"是使用文字处理软件编辑、打印的病历文档。"计算机打印病历"只是书写方式的改变，虽然与传统的手写病历有些区别，但并无本质的不同。2010年原卫生部公布了《电子病历基本规范(试行)》并于当年4月1日开始施行。该规范对"电子病历"的定义是：医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

　　根据该规定电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。由此，该规定明确"计算机打印病历"不属于"电子病历"。随后原卫生部公布了一系列的有关电子病历的规范性文件。

　　目前看有相当的医疗机构实施了电子病历系统，以前是顾忌电子病历在诉讼中的法律效力，但于2013年1月1日开始实施的新《民事诉讼法》明确将"电子数据"作为一种法定的独立的证据形式，应该说清除了电子病历作为证据的法律障碍。新的《医疗机构病历管理规定》第4条也明确规定：电子病历与纸质病历具有同等效力。虽然电子病历在将来的医疗纠纷诉讼中定会占据主导地位，但从目前司法现状来看，纸质病历在相当长的一段时间内仍然为医疗纠纷诉讼中占据主导地位的证据形式。

　　《侵权责任法》第七章"医疗损害责任"中的第58条、第61条和第62条使用的是"病历资料"提法，但在《侵权责任法》草案中原来一直使用的是"医学文书及有关资料"。"医学文书及有关资料"沿用的是1999年5月1日起生效施行的《执业医师法》的提法。《医师执业法》第23条第1款规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。

　　《侵权责任法》第61条第1款对"病历资料"作了例举性的规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。该条对病历资料的例举基本照抄《医疗事故处理条例》第10条的规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。因此《侵权责任法》规定的"病历资料"与《病历书写基本规范》的"病历"的范围是基本一致的，病历不仅仅是"文书"，还应该包括"影像"、"切片"等非文书性资料，即"病历"或者"病历资料"是"医学文书及有关资料"。

　　《侵权责任法》第61条例举的"病历资料"中包含有"医疗费用"，但通读卫生行政部门发布的《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》，它们显然是将"医疗费用"排除在"病历"的范围之外的。不仅如此，《侵权责任法》第61条例举了相关具体"病历资料"之后，还用了"等"字，显然《侵权责任法》规定的"病历资料"的范围要比《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》规定的"病历"的范围要更广一些。事实上，《医师执业法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则和其他规范性文件中还规定其他的医学文书，比如处方、出生证明书、死亡证明书、疾病诊断书、健康证明书以及能反映诊疗经过的其它文字性资料，这些医学文书应该也可列入《侵权责任法》的"病历资料"的范围。