×××人民法院、×××人民检察院共同赔偿决定书（供人民法院办

 　(××××)×检法赔字第××号

　　赔偿请求人……(姓名或名称、住址或所在地等基本情况)。

　　赔偿请求人……(姓名或名称)于××××年××月××日以……(申请共同赔偿案由)为由，向本院和×××人民法院提出共同赔偿申请，要求本院和×××人民法院……(申请共同赔偿的具体要求)。

　　经本院和××××人民法院查明：……(叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据)。

　　本院和×××人民法院认为，……(决定赔偿或者不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：

　　……[写明决定结果。分两种情况：

　　第一，决定赔偿的，表述为：

　　赔偿……(赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

　　第二，决定不予赔偿的，表述为：

　　对……(赔偿请求人姓名或名称)的申请不予赔偿。]

　　如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员会早请作出赔偿决定。

　　××××人民检察院　　××××人民法院

　　(印章)　　　　　　 (印章)

　　××××年××月××日