处理医疗纠纷的原则是什么？

 　《医疗事故处理条例》颁布实施以来，对如何进行处理医疗纠纷有了更明确的指导意义，在实践中，特别是在民事诉讼过程中，医患双方以及人民法院在诸如定责等问题上存在不少分歧，本文将从以下几个方面来进行讨论分析。

　　所谓"医疗事故"即是指医疗机构以及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这个概念与民法上关于民事侵权行为是相一致的。所谓民事侵权行为，是指行为人由于过错，侵害他人的财产和人身依法应承担民事责任的行为，以及依法律的特别规定应当承担民事责任的其他致害行为[2]。

　　如何来认定是否承担民事责任，这就涉及到民法上讨论的"归责原则"。所谓归责，就是指责任的归属，即应由谁来承担责任。现代民法上侵权行为的归责原则呈多元化趋势，即传统的过错责任原则，无过错责任原则与公平责任原则被确立，且无过错责任原则的适用范围有扩大趋势。

　　过错责任原则，是指以行为人主观上有过错为承担民事责任的充要条件，即行为人仅在有过错的情况下，才承担民事责任，没有过错就不承担民事责任。在过错责任下，对侵权行为实行"谁主张，谁举证"的原则。受害人有义务举出相应证据表明加害人主观上有过错，以保障其主张得到支持。加害人过错的程度在一定程度上也会对其赔偿责任的范围产生影响。

　　推定过错责任，是指行为人致人损害时，如果不能证明自己没有过错，就要推定其有过错，并承担侵权责任。推定过错责任，仍以过错作为承担责任的基础，因而它并不是一项独立的归责原则，只是过错责任原则的一种特殊方式。对这类侵权行为，举证责任的分配一般采取"举证责任倒置"，但采用这一原则时，只能适用于法律有特别规定的情形。

　　根据最高人民法院公布的《关于民事诉讼证据的若干规定》(于2002年4月1日生效施行)第四条第八项规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及不存在过错承担举证责任。"这就强调医疗事故的侵权责任采取过错推定责任，但允许医疗机构通过举证证明其不存在医疗过错，从而免责。这一举证责任规定并非将按照一般分配原则分配给当事人的证明责任全部加以倒置，而是根据具体情况对某些事实的证明责任予以倒置，关于损害事实的证明就没有倒置，仍然有受损害的一方加以证明。

　　无过错责任原则，是指损害发生后，不以行为人的主观过错为责任要件的归责标准，即不因行为人主观上有无过错，只要行为人的行为和所管理的人或物与造成的损害后果之间有因果关系，他就应承担民事责任。同样无过错责任原则仅适用于法律特别规定的场合。在美国医疗侵权行为适用该原则，而这原则又常常和保险制度、损害分担制度联系在一起。在我国适用无过错责任原则的主要有：危险责任、产品责任、环境污染致人损害的民事责任、饲养的动物致人损害的民事责任、职务侵权的民事责任、地面施工致人损害的民事责任。有学者主张我国在医疗侵权领域采用无过错原则，并结合保险制度实现对受害人最充分的补偿，

　　公平责任原则，是指当事人双方对损害的发生均无过错，法律又无特别规定适用无过错责任原则时，由人民法院根据公平的观念，在考虑当事人双方的财产情况及其他情况的基础上，责令加害人对受害人的财产损害给予适当补偿，由当事人公平合理地分担损失的一种归责原则。在输血后意外感染丙肝的案件审理中，在采供血机构和临床用血的医疗机构不存在过错的前提下，人民法院根据公平原则判令采供血机构对受害人进行一定的经济补偿，采供血机构通过责任保险来由保险公司分担其责任。但也有一些省市的人民法院在审理此类案件中，因为采供血机构或者临床用血机构存在过错或是不能举证证明其没有过错，而判令巨额赔偿。

　　如何来认定侵权行为呢?是不是只要行为人的行为有过错，就必须赔偿，或者是受害人只要有损害，就能够得到补偿呢?这就涉及到侵权行为的构成要件，在民法理论上有三要件说、四要件说等不同的学说，我国学者主张四要件说，即损害事实、违法行为、违法行为与损害事实之间的因果关系以及主观过错[3]，这四要件中最重要的是如何认定违法行为与损害事实之间的因果关系。

　　损害事实，就是因一定的行为或事件使某人的权利和利益遭受不利益。侵权责任的主要功能在于对受害人补偿，没有损害就无所谓补偿，所以，损害事实是侵权民事责任的前提，是确定侵权责任的首要条件。

　　违法行为，造成损害事实的行为，必须具有违法性，行为人才负侵权责任。

　　违法行为与损害事实之间的因果关系，是构成侵权责任的重要条件，在如何判定违法行为与损害事实之间是否存在因果关系，一般有三种观点即条件说、原因说和相当因果说。条件说认为：凡是引起结果发生的条件，都是损害结果的原因；原因说则主张应严格区别原因和条件，原因和结果之间有因果关系，条件和结果之间没有因果关系；相当因果说认为：某一事实仅于现实情形发生某一结果，尚不能就认为有因果关系，必须在一般情形下依社会的一般见解，亦认为能发生同一结果的时候，才能认为有因果关系。以上三种观点，条件说范围过宽，原因说范围太窄，因此，在我国理论界和司法实务中越来越多的人主张在认定违法行为与损害事实的因果关系时，应采取相当因果说。

　　因果关系是复杂多变的，往往一个损害后果的出现是由多个原因引起的，既可能有主要原因与次要原因，也包括直接原因和间接原因。区分主要原因与次要原因，主要是根据原因对损害后果作用大小程度来判定，由此决定各个原因行为应承担责任的范围。直接原因与间接原因则是根据原因行为是否与损害后果存在必然联系加以判断。直接原因直接产生损害后果，与后果具有必然联系，间接原因一般只是损害发生的偶然性条件，不必然产生损害后果，因此直接原因行为应承担相应的侵权责任，而间接原因行为就需根据其在侵权后果产生中的作用划定其应承担责任的范围而非全部责任。

　　在医疗纠纷中，有些病人所受到的损害是由于病情本身的自然转归，让医护人员来承担责任是不公平的，因此，在医疗事故认定时，因果关系的认定尤为重要。在美国认定医疗纠纷中的因果关系时主要考虑：如果医护人员的过失和病人受到的伤害之间只存在可能的因果关系，那么法律上的因果标准并没有满足，病人一方的专家所提供的证词必须能够说服陪审团以下两种因果关系同时存在，一是如果没有医生的过失，病人的损害根本就不会发生；二是医生的过失比其他可能导致病人损害的因素更有可能导致病人所受到的损害。其他可能导致病人伤害的因素包括治疗本身的失败几率，病人病情的严重程度，以及病人自己不配合治疗等等。

　　主观过错，这是行为人承担民事责任的主观要件。过错一般又分为故意和过失，故意是指行为人预见到自己行为的结果，并且希望或放任该结果的发生；过失是指行为人对自己行为的结果应当预见而没有预见或虽然预见到了却轻信能够避免。理论上认定行为人主观上是否有过错的标准有两个，一是主观标准，即根据行为人主观上的预见能力来确定其是否能够预见其行为的后果，若行为人主观上无法预见自己的行为引起的结果，他对此结果不负任何责任，若能够预见某种结果，则应承担责任。而客观标准是根据事先确定的某种统一客观的预见能力为标准来衡量行为人的行为是否有过错，这一客观标准是不依某个具体人的预见能力为标准，而是以适用于一般正常人的预见能力为标准，是具有客观性。在我国司法实践中，一般采取主客观标准相结合来判断行为人是否有过错。

　　从以上的分析中可以看出，尽管《医疗事故处理条例》对医疗事故的概念有了新的定义，在归责原则上采用了过错责任原则，和民法上关于一般侵权行为相一致，但医疗事故的范围要小于医疗民事侵权行为，以及由于在法学理论界和司法实务界还存在各种不同的观点和学说，在具体认定一个医疗行为是否构成医疗事故或构成侵权时，必然会产生不同的意见和看法，在加上医学本身是一个技术性专业性极强的学科，在医务界、法学界以及新闻媒体存在不同的声音也不是一种奇怪的现象，这也需要医务界和法学界、患方互相联系、多沟通多了解，共同解决医患矛盾。在具体对待案件时，按照侵权行为的"四要件说"，进行协商、调解，参与民事诉讼，合法地维护医患双方的权益。